Manuais Operacionais

O tratamento da TB-S suscita problemas especiais em alguns subgrupos de pacientes, principalmente em pessoas com diabetes, gestantes, maiores de 65 anos e pessoas com doença renal ou hepática crônica.

Recomenda-se a testagem de HIV iniciada por provedores como parte da avaliação de todos os pacientes com TB e suspeita de TB doença. A testagem de HIV é ainda mais importante em pessoas com suspeita ou diagnóstico confirmado de TB extrapulmonar, em razão da maior frequência de acometimento extrapulmonar em pessoas com imunodepressão. A TB extrapulmonar é considerada doença por HIV em estágio clínico 4 segunda a classificação da OMS.

O tratamento com corticosteroides é recomendado na meningite e na pericardite tuberculosa, porque os benefícios superam os possíveis danos da corticoterapia (1, 23, 37, 43, 46).

Em adultos, tanto a TB pulmonar quanto a TB extrapulmonar podem ser tratadas com os mesmos esquemas, e o esquema básico é o 2RHZE/4RH, de 6 meses. À parte das recomendações da OMS, alguns especialistas sugerem 9 a 12 meses de tratamento para a meningite tuberculosa (devido ao grande risco de incapacidade e morte) (40) e 9 meses de tratamento para a TB osteoarticular (dada a dificuldade de avaliar a resposta ao tratamento) (40, 43-45).

Adultos com TB extrapulmonar podem ser tratados com o esquema 2RHZE/4RH de 6 meses, exceto adultos com TB do sistema nervoso central, óssea ou articular; para essas pessoas, alguns grupos de especialistas sugerem tratamento prolongado (ou seja, de 9 a 12 meses).

Crianças de 3 meses a 16 anos com TB extrapulmonar limitada a gânglios periféricos (ou seja, sem acometimento de outros sítios pela doença) devem ser tratadas com o esquema de 4 meses (2RHZ[E]/2RH).

A TB extrapulmonar é uma TB ativa em outros órgãos, que não os pulmões. Cerca de 15% dos 7 milhões de casos de TB incidental notificados mundialmente em 2018 tinham TB extrapulmonar; nas regiões da OMS, a prevalência era de 8% no Pacífico Ocidental; 15% a 17% na África, nas Américas, na Europa e no Sudeste Asiático; e 24% no Mediterrâneo Oriental (5).

Não há novas considerações sobre monitoramento e avaliação além do atual tratamento padrão para PVHA. Em vista das considerações para esse subgrupo, os PNCT podem cogitar o monitoramento específico de recidivas nesse grupo de pacientes com TB. A Seção 9 apresenta mais detalhes sobre o monitoramento do tratamento.

Não há novas considerações sobre a implementação além do atual tratamento padrão para PVHA. Os PNCT devem trabalhar em estreita colaboração com os programas de HIV para ampliar ainda mais a cobertura de testagem de HIV e de TARV entre pacientes com TB. Uma exceção específica destacada na recomendação sobre o momento de iniciar a TARV diz respeito à presença de sinais e sintomas de meningite.

Em todas as PVHA que têm TB-S, a duração do tratamento da TB pode ser a mesma que nos pacientes com TB com sorologia negativa para HIV. Há muita experiência no tratamento desses pacientes com o esquema de 6 meses que contém rifampicina, 2RHZE/4RH (1, 36). Similarmente, o esquema de 4 meses com rifapentina e moxifloxacino produziu bons resultados em pacientes que também têm sorologia positiva para HIV (1).

Recentemente, a recomendação sobre o início da TARV em pacientes com TB foi ampliada para incluir todos os pacientes, qualquer que seja a contagem de linfócitos T CD4+. Embora os três esquemas (Tabela 2.1) possam ser iniciados em PVHA, o esquema de 6 meses é a opção preferida para pessoas com contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 100 células/mm³.