Manuais Operacionais

Deve-se considerar que há risco de falência ao tratamento em qualquer paciente sem resposta clínica depois de várias semanas de tratamento. Em especial, deve-se considerar que há alto risco de falência ao tratamento em pacientes que tiveram pelo menos 3 meses de adesão plena ao que se considerou um esquema terapêutico efetivo com medicamentos de qualidade garantida, mas que têm indícios clínicos, radiográficos ou bacteriológicos (TS ou cultura) de doença ativa ou de reaparecimento da doença. Nessa situação, recomendam-se as etapas a seguir.

A resposta ao tratamento em pacientes com TB pulmonar também é monitorada por baciloscopia e cultura do escarro. Na TB-S pulmonar, a indicação mais importante de melhora é a negativação dos resultados da cultura de escarro (conversão). Na TB extrapulmonar, a baciloscopia e a cultura de escarro só são realizadas no período de monitoramento se o paciente apresentar sinais pulmonares ou na rara situação em que se obtém material válido para exame microbiológico do sítio extrapulmonar.

Nos primeiros meses de tratamento, é possível que a radiografia de tórax do paciente pareça inalterada ou mostre apenas uma leve melhora. Embora não haja recomendações formais sobre o assunto, convém fazer uma radiografia de tórax no início do tratamento, ao fim do segundo mês e no fim do tratamento, a fim de documentar o progresso e fazer comparações caso haja uma alteração da condição clínica do paciente em algum momento depois do tratamento bem-sucedido (91).

Em geral, nas primeiras semanas de tratamento há melhora do quadro clínico clássico de TB: tosse, produção de escarro, febre e perda de peso. Em pacientes com lesão pulmonar extensa (geralmente devido ao diagnóstico tardio), a tosse e a produção de escarro podem persistir após a conversão do escarro, mas mesmo esses pacientes costumam apresentar melhora um ou dois meses após iniciarem um tratamento efetivo.

Este capítulo concentra-se no monitoramento do progresso do tratamento e na identificação de problemas que possam surgir durante o tratamento da TB-S. Entre os exemplos desses problemas estão reações adversas a medicamentos ou resposta tardia ao tratamento, que podem exigir exames complementares para decidir entre continuar ou modificar a estratégia de tratamento.

Todos os pacientes devem ser monitorados para avaliar sua resposta ao tratamento. O monitoramento periódico dos pacientes também facilita a adesão e a conclusão do tratamento.

A isoniazida, a rifampicina e a pirazinamida podem ser hepatotóxicas. No manejo da TB em pacientes com doença hepática crônica (DHC), os especialistas recomendam o monitoramento das aminotransferases (ou seja, alanina aminotransferase [ALT] e aspartato aminotransferase [AST]), inicialmente com frequência semanal e depois quinzenal após o segundo mês de tratamento.

Pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) têm eventos adversos mais frequentes e maiores taxas de mortalidade que pacientes sem IRC. Esse fato foi atribuído à maior suscetibilidade do organismo em razão dos efeitos imunossupressores da IRC nas células e de determinantes sociais da saúde nas pessoas com IRC (85).

A TB em pessoas idosas desperta interesse especial em países com baixa incidência de TB nas regiões da OMS das Américas e da Europa, e é um problema que está aumentando na Ásia em razão do envelhecimento da população (5, 74). Os surtos em casas de repouso são frequentes, principalmente em países com baixa incidência de TB (75, 76). A ocorrência de TB em pessoas idosas também está relacionada à maior prevalência de comorbidades (p. ex., diabetes, insuficiência renal crônica e tabagismo) nessa faixa etária.

Há poucas informações epidemiológicas sobre TB na gravidez. No Reino Unido, a probabilidade de ocorrência de TB era duas vezes maior em mulheres que estavam no início do puerpério que em mulheres não grávidas (63).

O diabetes é uma doença comum, sobretudo em alguns países, onde até 30% a 40% dos pacientes com TB têm diabetes. A fração atribuível ao diabetes como fator de risco para a TB na população é superior a 10% em todas as regiões da OMS, exceto na África e no Pacífico Ocidental (5). Estima-se que o diabetes seja responsável por mais de 10% das mortes mundiais por TB em pessoas com sorologia negativa para o HIV (60).