лечение

Отслеживание контактов играет важную роль в выявлении новых случаев МЛУ/РУ-ТБ, предотвращении дальнейшей передачи инфекции, а в конечном счете – в достижении целей глобальной Стратегии по ликвидации туберкулеза. В тех случаях, когда это осуществимо, следует предлагать проведение оценки контактов внутри домохозяйств, особенно в отношении детей младше 5 лет. Существующие меры для проведения скрининга включают в себя оценку симптомов, рентгенографию грудной клетки и анализ мокроты (желательно с использованием рекомендованных ВОЗ молекулярных тестов) (33).

На всем протяжении испытания ZeNix прием всех препаратов осуществлялся во время еды, поскольку биодоступность бедаквилина (и претоманида) увеличивается при приеме с пищей. Компоненты режима BPaLM/BPaL необходимо принимать во время еды, запивая достаточным количеством воды. Поскольку кальций связывает фторхинолоны и сводит к нулю их эффективность, рекомендуется не употреблять молочные продукты, пищевые добавки или антацидные препараты с кальцием в течение двух часов до и двух часов после приема компонентов режима BPaLM.

Как было описано выше, перед началом терапии рекомендуется проведение ТЛЧ к фторхинолонам. В тех случаях, когда ТЛЧ недоступно, чрезвычайно важно составить подробную историю предыдущей противотуберкулезной терапии. Если анамнез лечения заставляет предположить устойчивость к одному из компонентов режима (т. е. пациент принимал бедаквилин, претоманид или линезолид в составе неэффективного режима в течение более чем 1 месяца и возможность проведения ТЛЧ отсутствует), не следует начинать лечение в режиме BPaLM/BPaL.

Беременные и кормящие женщины были исключены из испытаний ZeNix и TB-PRACTECAL, поэтому отдельный анализ этой подгруппы пациентов не проводился, а безопасность режима BPaLM/ BPaL (в особенности претоманида) для беременных и кормящих женщин не была доказана. Для лечения беременных и кормящих женщин может использоваться длительный 9-месячный полностью пероральный режим (см. главу 5).

Пациенты с внелегочным ТБ были исключены из испытания ZeNix; в то же время из испытания TB–PRACTECAL исключались только пациенты с ТБ ЦНС, туберкулезным остеомиелитом и туберкулезным артритом. ВОЗ рекомендует использовать режим BPaLM/BPaL для лечения любых форм внелегочного ТБ, за исключением ТБ ЦНС, костей и суставов и диссеминированного (милиарного) ТБ, для которых применяются длительные режимы лечения МЛУ-ТБ.

Пациенты с ТБ легких и подтвержденным рентгенографией двусторонним поражением или полостями распада участвовали в исследованиях Nix-TB, ZeNix и TB-PRACTECAL. Из этого следует, что пациентам с обширным поражением легких можно назначать режим BPaLM/BPaL, однако необходим тщательный микробиологический и клинический контроль за конверсией культуры и клиническим ответом на лечение. Если у пациента, находящегося на режиме BPaL, на 4–6-м месяце лечения отсутствует конверсия культуры или клинический ответ, общая продолжительность режима может быть увеличена до 9 месяцев (39 недель).

ЛЖВ составляли 19,5% от числа участников испытания ZeNix, 51% – Nix–TB и 26,7% – TB-PRACTECAL. ЛЖВ могли участвовать в исследовании ZeNix в том случае, если количество клеток CD4 у них превышало 100 клеток/мкл, а в исследовании TB–PRACTECAL – вне зависимости от этого показателя. Из этого следует, что данной категории пациентов можно назначать режим BPaLM/BPaL вне зависимости от числа клеток CD4, однако при их количестве менее 100 ед/мм³ следует соблюдать осторожность.

Дети были исключены из клинических испытаний Nix-TB, ZeNix (0–13 лет) и TB–PRACTECAL (0–14 лет), поэтому отдельный анализ этой подгруппы пациентов не проводился. Бедаквилин, линезолид и фторхинолоны уже используются для лечения МЛУ/РУ-ТБ у детей, однако данные о применении претоманида у детей отсутствуют, поэтому для более широкого использования режима BPaLM/BPaL у детей необходимы дальнейшие исследования. Детям младше 14 лет с легочным МЛУ/РУ-ТБ рекомендуется назначать 9-месячный режим лечения.

Некоторые пациенты могут столкнуться с необходимостью отмены режима BPaLM/ BPaL. В таких случаях следует провести оценку состояния пациента и подобрать для него индивидуальный длительный режим, составленный на основании перечня приоритетных препаратов, рекомендованного в сводном руководстве ВОЗ. К наиболее распространенным причинам, которые могут потребовать отмены режима, относятся безрезультатность лечения, невозможность принимать линезолид достаточно долго по причине нежелательных реакций (см. выше) или наступление беременности во время лечения.

Два вышеописанных новых режима были проверены только в условиях двух клинических испытаний, поэтому применять эти режимы в программных условиях рекомендуется с опорой на результаты этих испытаний. Для безопасного устранения нежелательных реакций может потребоваться снижение дозы препаратов, входящих в состав лечения, или их отмена. При этом на сегодняшний день изучается возможность использования режима BPaLM/BPaL в качестве стандартизированного курса лечения.