Обратная связьДва вышеописанных новых режима были проверены только в условиях двух клинических испытаний, поэтому применять эти режимы в программных условиях рекомендуется с опорой на результаты этих испытаний. Для безопасного устранения нежелательных реакций может потребоваться снижение дозы препаратов, входящих в состав лечения, или их отмена. При этом на сегодняшний день изучается возможность использования режима BPaLM/BPaL в качестве стандартизированного курса лечения. Изменение режима за счет досрочного прекращения приема или замены любого из препаратов, входящих в его состав, может привести к неудовлетворительным результатам лечения. Изменение дозировок бедаквилина и претоманида не рекомендуется, однако дозы линезолида могут быть скорректированы после первых 9 недель лечения в случае возникновения нежелательных реакций. Желательно не менять дозировки линезолида в течение первых 9 недель лечения, однако необходимость не допустить возникновения постоянной инвалидности у пациента перевешивает этот принцип. В некоторых ситуациях необходимо полностью прекратить прием линезолида и принять решение о том, продолжать ли лечение остальными препаратами до завершения режима или начать новый курс лечения. После непрерывного приема линезолида в течение 9 недель можно при необходимости сократить его дозировку до 300 мг в сутки (см. примеры во вставке 4.1).
В испытаниях ZeNix и TB–PRACTECAL изменения дозировки линезолида производились при подозрении на токсическое воздействие препарата. Исследователи не анализировали, ухудшились ли результаты лечения у пациентов со снижением дозы по сравнению с теми, кто получал неизменную дозу на всем протяжении курса, однако общий уровень успешности излечения во всех экспериментальных группах был очень высоким.
Фармакокинетические исследования показали, что у разных пациентов оптимальная доза линезолида может различаться (24). Терапевтический мониторинг (ТМ) представляет собой инновационный подход, который может использоваться при наличии возможности для оптимизации дозы линезолида и минимизации побочных эффектов без ущерба для эффективности лечения (25).
Для того, чтобы уточнить оптимальные способы применения ТМ при лечении пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, получающих линезолид, рекомендованы дальнейшие исследования, которые проводятся в настоящее время.
Анализ стратегии дозирования, проведенный в форме оценки данных исследования Nix-TB, показал, что мониторинг симптомов нейропатии и уровня гемоглобина помогает определить дозировку линезолида и тем самым избежать токсического воздействия препарата. Снижение уровня гемоглобина на 10% или более после 4 недель лечения помогает выявить пациентов с высоким риском развития тяжелой анемии (23). Тем не менее, чтобы определить наилучший момент и способ снижения дозы линезолида, необходимы дальнейшие исследования стратегий дозирования.
При принятии решения относительно отмены какого-либо из компонентов режима BPaLM/BPaL по причине их серьезной токсичности необходимо учитывать следующие факторы:
- если возникает необходимость окончательно прекратить прием бедаквилина или претоманида, то режим лечения BPaLM/BPaL прекращается полностью.
- В случае необходимости окончательно прекратить прием линезолида в течение первых 9 недель лечения, следующих подряд, режим прекращается полностью.
- если прием линезолида отменяется в последующие недели режима при том, что его общая оставшаяся продолжительность не превышает 8 недель, режим можно считать завершенным при условии приема остальных компонентов.
- при отмене только моксифлоксацина режим может быть продолжен в варианте BPaL.
При неоднократном прекращении и возобновлении приема линезолида (или любого другого препарата) в составе режима BPaLM/BPaL возникает угроза развития устойчивости к остальным компонентам режима. Этот риск может в большей степени относиться к пациентам, находящимся на режиме BPaL, поскольку при нарушениях в схеме приема одного препарата в составе режима остаются лишь два эффективных лекарства. При пред-ШЛУ-ТБ приобретение устойчивости к двум оставшимся препаратам может привести к катастрофическим последствиям как для пациента, так и для общества. Конкретное количество пропущенных доз лекарства, после которого режим BPaLM/BPaL можно было бы автоматически признать потерявшим эффективность и перевести пациента на индивидуальный длительный режим, неизвестно. Тем не менее существует общая рекомендация, согласно которой клинический анализ и переход на индивидуальный длительный режим могут быть предложены в следующих ситуациях:
- если перерыв в приеме всех компонентов режима составил более 2 недель подряд;
- если перерыв в приеме всех компонентов режима составил более 4 недель не подряд (в общей сложности).
Если пациент пропустил много приемов линезолида, продлевать ему режим BPaL до 9 месяцев следует с осторожностью; вместо этого можно рассмотреть возможность перевода на индивидуальный длительный режим.
