лечение

На сегодняшний день линезолид является наиболее токсичным компонентом режимов BPaLM и BPaL: его прием требует серьезного мониторинга, а иногда и принятия мер для смягчения нежелательных реакций. Желательно сохранять полную дозировку линезолида на всем протяжении лечения, однако при возникновении серьезных токсических эффектов дозировка линезолида может быть снижена до 300 мг либо прием препарата может быть прекращен (и вновь возобновлен при появлении возможности). В целом борьба с распространенными токсическими эффектами линезолида должна осуществляться следующим образом:

Пациентам с чувствительностью к фторхинолонам может быть назначен режим BPaLM продолжительностью 6 месяцев (26 недель). Если устойчивость к фторхинолонам будет выявлена после начала лечения, из этого режима можно исключить моксифлоксацин и продолжить лечение в варианте BPaL. Если режим BPaL применяется с самого начала или пациента переводят на него позже, продолжительность лечения может быть увеличена до 9 месяцев (39 недель) (с момента начала лечения в режиме BPaLM/BPaL).

Режим BPaL может назначаться пациентам с доказанной устойчивостью к фторхинолонам. При вероятной устойчивости к фторхинолонам (например, при приеме фторхинолонов в течение более 4 недель или тесном контакте с лицом, инфицированном устойчивым к фторхинолонам штаммом) желательно использовать режим BPaLM и продолжать его до появления возможности провести ТЛЧ к фторхинолонам, после чего принять решение о продолжении приема или отмене моксифлоксацина. В ожидании результата ТЛЧ можно начать режим BPaLM, а после подтверждения устойчивости к фторхинолонам исключить из него моксифлоксацин.

Режим BPaLM состоит из четырех компонентов – бедаквилина, претоманида, линезолида и моксифлоксацина. Бедаквилин, линезолид и моксифлоксацин используются как в 9-месячном режиме, так и в длительных режимах лечения МЛУ/РУ-ТБ (см. главы 5 и 6). При назначении режима важно убедиться, что пациенты ранее не принимали бедаквилин, линезолид, претоманид или деламанид в течение более 1 месяца. При продолжительности приема свыше 1 месяца данные режимы могут быть назначены таким пациентам, если будет исключена устойчивость к конкретным препаратам, прием которых проводился в этот период.

Пациенты, находящиеся на режиме BPaLM/BPaL, должны проходить тестирование на начальном этапе и подлежат мониторингу на протяжении всего лечения в соответствии с надлежащими графиками клинико-лабораторных исследований. При наличии возможности важно также вести последующее наблюдение за пациентами на предмет рецидивов в течение 12 месяцев после завершения лечения, включая посев культуры и взятие мазка.

1. Global tuberculosis report 2019. Geneva World Health Organization; 2019 (https://iris.who.int/handle/10665/329368)
2. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://iris.who.int/handle/10665/130918).
3. Практический справочник ВОЗ по туберкулезу. Модуль 4: лечение. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза.

В отношении пациентов, находящихся на режиме (H)REZ с левофлоксацином, необходимо проводить мониторинг лечения с использованием графиков клинико-лабораторных исследований. Определения, используемые при классификации результатов, совпадают с определениями для лекарственно-чувствительного ТБ (79). Признаки отсутствия ответа на лечение или ухудшения состояния должны сопровождаться ТЛЧ для выявления устойчивости к рифампицину, а также, по возможности, к фторхинолонам и пиразинамиду.