лечение

Дозировки всех препаратов, входящих в оба варианта 9-месячного полностью перорального режима, приведены в приложении. Большинство препаратов, за исключением бедаквилина, принимают ежедневно один раз в сутки. В рамках 9-месячного режима прием бедаквилина начинают с более высокой ударной дозы, которую принимают ежедневно в течение первых 2 недель, после чего переходят на более низкую поддерживающую дозу, которую следует принимать 3 раза в неделю (с интервалом не менее 48 часов). Если в течение 2-недельного ударного этапа пациент пропустил один прием бедаквилина, возмещать его не следует, т.

Что касается выбора фторхинолонов, то в 9-месячном полностью пероральном режиме может использоваться как левофлоксацин, так и моксифлоксацин, поскольку эти препараты продемонстрировали одинаковую эффективность при лечении МЛУ/РУ-ТБ. Несмотря на то что курс левофлоксацина состоит из большего количества таблеток, врачи обычно предпочитают назначать именно его, так как прием моксифлоксацина связан с более высоким риском удлинения интервала QT (49).

Вариант с линезолидом предусматривает начало лечения бедаквилином, линезолидом, левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этамбутолом, изониазидом (высокодозным) и пиразинамидом. Линезолид назначается только в течение первых 2 месяцев лечения. Для раннего выявления связанных с линезолидом нежелательных реакций, особенно гематологического профиля (внезапное или значительное снижение уровня гемоглобина, количества нейтрофилов или тромбоцитов), очень важен клинический и гематологический контроль.

Вариант с этионамидом предусматривает начало лечения бедаквилином, левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этионамидом, этамбутолом, изониазидом (высокодозным) и пиразинамидом. Продолжительность приема всех семи препаратов составляет 4 месяца с возможностью продления до 6 месяцев при сохранении положительного бактериологического статуса мокроты пациента к концу 4-го месяца. Отмена этионамида и высокодозного изониазида производится по истечении 4 или 6 месяцев – в зависимости от решения о продолжении лечения, которое принимается на основе статуса мокроты на 4-м месяце лечения.

Поскольку даже сравнительно короткий период приема линезолида связан с риском развития миелосупрессии, пациентам, которым может быть назначен режим с линезолидом, перед началом лечения чрезвычайно важно провести оценку уровня гемоглобина, количества нейтрофилов и тромбоцитов. Тяжелая анемия у пациентов с ТБ является серьезным фактором риска неуспешных исходов лечения (48), а у пациентов с низким уровнем гемоглобина на момент начала лечения присутствует риск развития серьезной гематологической токсичности, связанной с линезолидом.

Девятимесячный полностью пероральный режим не подходит для лечения пациентов с пред-ШЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ; он также не используется для лечения пациентов с МЛУ/ РУ-ТБ и одновременными мутациями в генах inhA и katG. Перед началом этого режима рекомендуется отправить образцы на анализ чувствительности по меньшей мере к фторхинолонам. В условиях недоступности картриджей Xpert MTB–XDR для выявления двух наиболее распространенных мутаций, вызывающих устойчивость к изониазиду, можно использовать анализ методом молекулярной гибридизации с типоспецифическими зондами (LPA) MTBDRplus.

При выборе подходящих вариантов режима важно учитывать не только лекарственную чувствительность M. tuberculosis и другие вышеперечисленные факторы, но и степень заболевания ТБ. Пациентам с обширным поражением не показан 9-месячный полностью пероральный режим с линезолидом или этионамидом.

Исследования экономической эффективности режима BPaLM не проводились, однако в отношении режима BPaL подобный анализ показал снижение затрат при его применении в программных условиях.

В случае наступления беременности в период терапии следует прекратить режим лечения BPaLM/BPaL и назначить пациентке другой режим.

Инфекционный контроль играет огромную роль в стационарном и амбулаторном ведении пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, а также очень важен для местных сообществ. Необходимо рассмотреть возможность обеспечения в медицинских учреждениях надлежащей вентиляции, установки систем ультрафиолетового бактерицидного облучения верхней части помещений и использования персоналом соответствующих респираторов (т. е. масок класса N95). Хорошая вентиляция также важна в доме, где проживает пациент; кроме того, пациенты и их семьи должны быть проконсультированы по вопросам соблюдения личной и респираторной гигиены.