5.1.2 Результаты ТЛЧ

Девятимесячный полностью пероральный режим не подходит для лечения пациентов с пред-ШЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ; он также не используется для лечения пациентов с МЛУ/ РУ-ТБ и одновременными мутациями в генах inhA и katG. Перед началом этого режима рекомендуется отправить образцы на анализ чувствительности по меньшей мере к фторхинолонам. В условиях недоступности картриджей Xpert MTB–XDR для выявления двух наиболее распространенных мутаций, вызывающих устойчивость к изониазиду, можно использовать анализ методом молекулярной гибридизации с типоспецифическими зондами (LPA) MTBDRplus. Эти мутации располагаются в областях промотора inhA и katG; они вызывают разную степень устойчивости к изониазиду. При наличии мутаций только в гене inhA возникает устойчивость низкого уровня, а при мутациях в гене katG – устойчивость высокого уровня. Мутации в области промотора гена inhA также свидетельствуют об устойчивости к этионамиду и протионамиду. Высокодозный изониазид (15–20 мг/кг) в целом считается эффективным в составе комбинированной терапии при низком уровне устойчивости к этому препарату, однако действенность высокодозного изониазида при мутациях в гене katG остается невыясненной. Тем не менее высокодозный изониазид всегда включают в состав 9-месячного полностью перорального режима, если у пациента присутствует любая из этих мутаций (но не обе одновременно). Наличие мутаций в обоих регионах (т. е. как в промоторе inhA, так и в гене katG) указывает на неэффективность высокодозного изониазида и тиоамидов, в связи с чем 9-месячный полностью пероральный режим не подходит для лечения таких случаев. В период внедрения 9-месячного режима с линезолидом в ЮАР обнаружение обеих мутаций в штаммах МЛУ-ТБ использовалось как суррогатный маркер более широкой лекарственной устойчивости. Пациенты в ЮАР, у которых МЛУ-ТБ сопровождался обеими мутациями, рассматривались как не имеющие показаний для 9-месячного режима и поэтому не вошли в стандартный массив данных, переданный ГРР для анализа. Это означает, что действенность 9-месячного режима в отношении таких пациентов в целом неизвестна. При отсутствии информации о сочетаниях регулирующих устойчивость к изониазиду мутаций у отдельного пациента для принятия решения об оптимальном режиме лечения может также оказаться полезной информация о распространенности одновременного возникновения обеих мутаций в циркулирующих в данной местности штаммах РУ-ТБ (например, полученная в результате DRS в конкретной эпидемиологической ситуации). В большинстве учреждений ТЛЧ к пиразинамиду и этамбутолу, как правило, не проводится, поэтому его результаты не влияют на показания к применению 9-месячного полностью перорального режима. Быстрых методов для выявления устойчивости M. tuberculosis к клофазимину, линезолиду и бедаквилину не существует; тем не менее, благодаря определению критически значимых концентраций для проведения исследования с помощью пробирки с индикатором роста микобактерий (MGIT), НПТ получили возможность проводить фенотипическое ТЛЧ. При обнаружении устойчивости к этим препаратам в изолятах образцов, взятых у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, пациентам не следует назначать 9-месячный полностью пероральный режим либо необходимо переводить их на длительный индивидуальный режим. При отсутствии возможности проведения ТЛЧ к бедаквилину, линезолиду и клофазимину решения о лечении будут основываться на вероятной эффективности этих препаратов, предполагаемой на основе клинической истории конкретного пациента и данных эпиднадзора по стране или географическому региону. Такое решение может рассматриваться в качестве крайней и временной меры до того момента, пока не появятся возможности для проведения ТЛЧ к этим препаратам.

Book navigation