лечение

В ЮАР НПТ применяла 9-месячный полностью пероральный режим лечения МЛУ/РУ-ТБ в качестве стандартного, не допуская существенных отклонений. В условиях ЮАР, тем не менее, были сочтены приемлемыми некоторые отклонения от предписанного режима, которые могут оказаться уместными и в других странах (см. раздел 5.2).

Некоторые пациенты, начавшие лечение в рамках 9-месячного полностью перорального режима, не могут продолжить или завершить курс лечения и могут быть вынуждены начать его заново или перейти на другой режим, например в следующих ситуациях.

Несмотря на то что продолжительность 9-месячного полностью перорального режима лечения МЛУ/РУ-ТБ значительно ниже, чем у длительных режимов, он включает в себя большое количество таблеток, а его компоненты обладают разнообразным и взаимоусиливающим токсическим воздействием. Наиболее распространенными нежелательными реакциями на 9-месячный полностью пероральный режим являются анемия (у пациентов, находящихся на режиме с линезолидом), гепатотоксичность, удлинение интервала QT, тошнота и рвота (59).

Мониторинг ответа на лечение осуществляется на ежемесячной основе путем микроскопии мазка и посева мокроты. Детям старшего возраста с микробиологически подтвержденным ТБ также рекомендуется при каждой возможности сдавать респираторные пробы для целей мониторинга. Кроме того, для отслеживания ответа на лечение применяется регулярная клиническая оценка признаков и симптомов ТБ; детям необходим контроль изменений массы тела, роста и ИМТ с использованием таблиц роста и веса для соответствующего возраста.

В массив данных, проанализированный при разработке руководства ВОЗ от 2022 г., входили пациенты с неосложненным внелегочным МЛУ/РУ-ТБ. В этом массиве отсутствовали данные, позволяющие оценить эффективность 9-месячного полностью перорального режима с линезолидом или этионамидом у пациентов с тяжелым внелегочным ТБ (который в настоящем документе определяется как наличие милиарного ТБ или туберкулезного менингита).

Обширный (или тяжелый) ТБ у взрослых означает наличие двусторонних полостей распада или обширных паренхиматозных повреждений, выявляемых при рентгенографии грудной клетки. У пациентов младше 15 лет обширный (или тяжелый) ТБ обычно определяется наличием полостей распада или двустороннего поражения легких при рентгенографии грудной клетки (сведения о тяжелом и нетяжелом ТБ у детей см. выше). Это свидетельствует о важности рентгенографии грудной клетки как элемента диагностики, помимо обычного взаимодействия между пациентом и лечащим врачом.

Объем данных о дозировке и безопасности оптимальных противотуберкулезных препаратов второго ряда, применяемых во время беременности, невелик. Существуют описания клинических случаев и обсервационные данные, подтверждающие успешное spaces: излечение и благополучные исходы беременности у женщин, получавших лечение от МЛУ/РУ-ТБ во время беременности и в послеродовой период (в том числе в рамках режимов с бедаквилином), однако беременные и кормящие женщины обычно не участвуют в клинических испытаниях препаратов и программах раннего доступа.

Большинство препаратов, используемых в 9-месячном полностью пероральном режиме (за исключением бедаквилина), на протяжении многих лет в аналогичных комбинациях являются частью режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ как у взрослых, так и у детей. На сегодняшний день имеется подробное описание сопутствующих нежелательных реакций на лекарственные препараты и четко определены дозировки этих препаратов (см. приложение). На сегодняшний день все препараты второго ряда выпускаются в детских дозировках; по возможности следует назначать детям именно их.

Девятимесячный полностью пероральный режим лечения МЛУ/РУ-ТБ прошел оценку в условиях высокой распространенности ВИЧ. В массиве данных, проанализированном при разработке руководства ВОЗ от 2022 г., более 70% пациентов, начавших лечение в рамках короткого режима, относились к ЛЖВ, и более 90% из этой группы получали АРТ. Нет оснований полагать, что эффективность 9-месячного полностью перорального режима каким-либо образом отличается в случае его назначения ЛЖВ, приступающим к АРТ на раннем этапе в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Если пациент начинает лечение в рамках 9-месячного полностью перорального режима, но впоследствии теряет возможность использовать его по причине выявленной устойчивости M. tuberculosis к фторхинолонам, его следует перевести на другой режим. Если такой пациент ранее принимал бедаквилин и линезолид в течение менее чем 1 месяца и у него отсутствует устойчивость к любым компонентам режима BPaL, ему может подойти 6-месячный режим BPaL.

Девятимесячный полностью пероральный режим лечения МЛУ/РУ-ТБ должен использоваться в виде стандартизированного комплексного вмешательства. Вносить изменения в состав или продолжительность режима не рекомендуется ни на начальном, ни на поддерживающем этапе. Из этой рекомендации есть несколько исключений.