Tratamiento

Si un paciente comienza el esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR, pero más adelante se descubre que no cumple con los requisitos, al detectar resistencia de M. tuberculosis a las fluoroquinolonas, el paciente debe pasare a un esquema diferente. Estos pacientes podrían cumplir los requisitos para un esquema de BPaL de 6 meses si su exposición previa a la bedaquilina y el linezolid fue de menos de 1 mes y no hay resistencia demostrada a ningún componente del esquema de BPaL.

El esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR se debe aplicar como una combinación estandarizada. No es recomendable cambiar la composición del esquema ni la duración de la fase inicial o de continuación, salvo por las siguientes excepciones:

Las dosis de todos los medicamentos que integran ambas variantes del esquema totalmente oral de 9 meses se describen en el anexo. Con excepción de la bedaquilina, los demás medicamentos se administran una vez al día, 7 días a la semana. En el esquema de 9 meses, al principio la bedaquilina se administra diariamente, como una dosis de carga más alta durante las primeras 2 semanas, seguida de una dosis de mantenimiento más baja 3 días a la semana (con un intervalo mínimo de 48 horas entre dosis) a partir de ese momento.

En cuanto a la elección de una fluoroquinolona, en el esquema totalmente oral de 9 meses se puede usar levofloxacina o moxifloxacina, porque han demostrado una eficacia similar para tratar la TB-RR/ MDR. Aunque la levofloxacina implica un mayor número de comprimidos, a menudo se prefiere porque la moxifloxacina se asocia con un mayor riesgo de prolongación del intervalo QT (49). La prolongación del intervalo QT intensa y de importancia clínica es relativamente poco frecuente en los pacientes que reciben los esquemas totalmente orales de 9 meses.

En la variante con linezolid, se inicia el tratamiento con bedaquilina, linezolid, levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etambutol, isoniacida (dosis alta) y pirazinamida. El linezolid solo se administra durante los primeros 2 meses de tratamiento. El seguimiento clínico y hematológico es crucial para detectar en fase temprana los eventos adversos asociados al linezolid, en particular los trastornos sanguíneos, como disminución repentina o considerable de la hemoglobina, los neutrófilos o las plaquetas.

En la variante con etionamida, se inicia el tratamiento con bedaquilina, levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etionamida, etambutol, isoniacida (dosis alta) y pirazinamida. Los siete medicamentos se administran durante 4 meses, con la posibilidad de extenderse a 6 meses si el esputo del paciente sigue siendo bacteriológicamente positivo al final del cuarto mes de tratamiento. La etionamida y la isoniacida en dosis alta se omiten después de 4 o 6 meses, según la decisión de extender el tratamiento en función del resultado de la baciloscopia a los 4 meses de tratamiento.

Debido al riesgo de mielosupresión asociado incluso con exposiciones relativamente breves al linezolid, la evaluación de la hemoglobina, los neutrófilos y las plaquetas antes del tratamiento es fundamental en los pacientes a quienes se proponga el tratamiento con un esquema que contenga linezolid. La anemia grave en los pacientes con TB es un importante factor de riesgo de malos resultados del tratamiento (48), y los pacientes con una concentración baja de hemoglobina al inicio pueden correr el riesgo de toxicidad hematológica grave secundaria al linezolid.

El esquema totalmente oral de 9 meses no es adecuado para el tratamiento de pacientes con TB pre-XDR o TB-XDR. Tampoco es adecuado para tratar la TB-RR/MDR en la que están presentes mutaciones tanto en inhA como en katG. Se recomienda enviar muestras para realizar pruebas de sensibilidad, cuando menos a las fluoroquinolonas, antes de iniciar este esquema. En los entornos donde no haya acceso al cartucho Xpert® MTB-XDR, se puede utilizar una prueba con sonda lineal (MTBDRplus) para detectar las dos mutaciones más comunes que confieren resistencia a la isoniacida.

La extensión de la enfermedad por TB de un paciente es importante para determinar las opciones apropiadas de esquemas, además de la sensibilidad de M. tuberculosis a los medicamentos y otras consideraciones ya mencionadas. En los pacientes con enfermedad extensa no es adecuado el esquema totalmente oral de 9 meses con linezolid ni con etionamida.

Si bien no se han realizado estudios de costo-efectividad en los que se analice el esquema de BPaLM, los estudios de costo-efectividad del esquema de BPaL han demostrado costos más bajos en caso de implementación programática del esquema.