ReacciónSi un paciente comienza el esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR, pero más adelante se descubre que no cumple con los requisitos, al detectar resistencia de M. tuberculosis a las fluoroquinolonas, el paciente debe pasare a un esquema diferente. Estos pacientes podrían cumplir los requisitos para un esquema de BPaL de 6 meses si su exposición previa a la bedaquilina y el linezolid fue de menos de 1 mes y no hay resistencia demostrada a ningún componente del esquema de BPaL. Solo se debe considerar el esquema de BPaL si el paciente cumple con los criterios de selección y si el esquema está disponible y es factible en el entorno. En los casos en que un paciente que cumple los requisitos comienza el esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR, pero se detecta resistencia adicional más adelante durante el tratamiento (después de que las pruebas al inicio hayan indicado sensibilidad a los fármacos de los grupos A y B), se puede suponer la adquisición ulterior de resistencia durante ese período de exposición a los medicamentos; en tales pacientes, se debe considerar que el tratamiento ha fracasado y no deben continuar con el esquema de 9 meses. No se debe ofrecer el esquema de BPaL de 6 meses a estos pacientes, porque puede haberse amplificado la resistencia al linezolid y la bedaquilina, fármacos clave en el esquema de BPaLM/BPaL. El paciente debe pasar a un esquema alargado individualizado, cuya composición se basará en las pruebas fenotípicas de sensibilidad a fármacos.
Los pacientes que comienzan un esquema de BPaLM/BPaL de 6 meses pueden cambiar al esquema totalmente oral de 9 meses, si es necesario, siempre que cumplan con los criterios de selección necesarios para el esquema de 9 meses. Esto puede estar justificado cuando se manifiesta toxicidad del linezolid en una etapa incipiente del esquema de BPaLM/BPaL y se hace necesario un esquema sin linezolid, como el esquema de 9 meses con etionamida.
Los pacientes que inician un esquema alargado, pero más adelante se determina que cumplen los requisitos para el esquema totalmente oral de 9 meses pueden cambiar a este último, siempre que sea dentro del primer mes tras haber comenzado el tratamiento. Hay poca experiencia en este tipo de cambio de los esquemas alargados a los acortados. Por ello, el seguimiento clínico y la recopilación adecuada de datos son importantes para sustentar las futuras recomendaciones en materia de tratamiento.
Es probable que los pacientes con quienes se pierde contacto en el seguimiento después de comenzar el esquema totalmente oral de 9 meses hayan estado expuestos durante más de 1 mes a los medicamentos fundamentales del esquema de 9 meses. En caso de que estos pacientes regresaran a la atención y requirieran tratamiento para la TB-RR/MDR en el futuro, el esquema totalmente oral de 9 meses todavía se puede considerar como una opción si se descarta la resistencia a la bedaquilina, las fluoroquinolonas, la clofazimina y la etionamida o el linezolid (lo que se considere emplear en el esquema) y se cumplen todos los demás criterios de selección. En tal situación, es probable que las pruebas de sensibilidad a los fármacos clave del esquema tarden algún tiempo; por consiguiente, puede ser necesario que los pacientes inicien un esquema alargado individualizado mientras esperan los resultados de las pruebas.