Reacción
Los esquemas acortados totalmente orales modificados para la TB-MDR (es decir, esquemas que difieren de los esquemas acortados de 9 meses recomendados) solo deben administrarse en “condiciones de investigación operativa”. Las principales condiciones de este tipo son las siguientes:
En la actualidad, hay poca evidencia para apoyar los esquemas acortados totalmente orales modificados para la TB-MDR que se integran según la jerarquía de los medicamentos contra la TB (cuadro 6.1). Se aconseja a los PNT que deseen poner a prueba ese tipo de esquemas acortados contra la TB-MDR que lo hagan en condiciones de investigación operativa.
El PNT sudafricano adoptó el esquema totalmente oral de 9 meses contra la TB-RR/MDR como tratamiento estandarizado, con poco margen para la variación. En el contexto sudafricano se consideraron aceptables algunos cambios en el esquema prescrito que pueden ser apropiados en otros entornos (como se describe en la sección 5.2).
Aunque el esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR se toma durante mucho menos tiempo que los esquemas alargados, este esquema aún implica una gran cantidad de comprimidos o cápsulas que se deben tomar, y contiene medicamentos con múltiples toxicidades superpuestas. Los eventos adversos más comunes asociados al esquema totalmente oral de 9 meses son anemia (en los pacientes que reciben el esquema con linezolid), hepatotoxicidad, prolongación del intervalo QT, náuseas y vómitos (59).
El seguimiento de la respuesta al tratamiento se lleva a cabo mediante baciloscopia y cultivo de esputo mensuales. También se debe alentar a los pacientes pediátricos mayores con enfermedad por TB confirmada microbiológicamente a que produzcan muestras respiratorias para el seguimiento siempre que sea posible. La respuesta al tratamiento también se puede seguir mediante una evaluación clínica regular de los signos y síntomas. Se debe vigilar a los pacientes pediátricos para registrar los cambios en el peso, la talla y el IMC, utilizando las curvas de crecimiento apropiadas según la edad.
El conjunto de datos evaluado para las directrices de la OMS del 2022 abarcaba a pacientes con enfermedad extrapulmonar por TB-RR/MDR no complicada. No hubo evidencia para discernir el efecto del esquema totalmente oral de 9 meses con linezolid o etionamida en pacientes con TB extrapulmonar grave (definida en este documento como la presencia de TB miliar o meningitis por TB).
La enfermedad por TB extensa (o avanzada) en la población adulta se define como la presencia de enfermedad cavitaria bilateral o daño extenso del parénquima pulmonar en la radiografía de tórax. En menores de 15 años, la enfermedad extensa (o avanzada) suele definirse por la presencia de cavernas o afección bilateral en la radiografía de tórax (véase arriba lo relativo a la enfermedad por TB grave y no grave en la población infantil).
Los datos sobre posología y seguridad para fundamentar el uso óptimo de los medicamentos de segunda línea contra la TB durante el embarazo son escasos en general. Ha habido informes de casos y datos observacionales que señalan los resultados exitosos del tratamiento y del embarazo en mujeres que recibieron tratamiento para la TB-RR/MDR (incluidos los esquemas con bedaquilina) en el embarazo y el puerperio, pero en los ensayos clínicos sobre los medicamentos y en los programas de acceso temprano suele excluirse a las mujeres durante el embarazo y la lactancia.
Con excepción de la bedaquilina, los medicamentos que integran el esquema totalmente oral de 9 meses han formado parte de los esquemas para la TB-RR/MDR durante muchos años, en combinaciones similares, tanto para la población adulta como para la población infantil. Se han descrito ampliamente las reacciones adversas asociadas a los medicamentos, y se han establecido las dosis (véase el anexo). Ya hay formulaciones pediátricas de todos los medicamentos de segunda línea, las cuales se deben proporcionar a la población infantil siempre que sea posible.
El esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR se evaluó en un entorno con una alta prevalencia de infección por el VIH. En el conjunto de datos analizados para las directrices de la OMS del 2022, más del 70% de los pacientes que comenzaron un esquema acortado tenían infección por el VIH, y de estos últimos, más del 90% recibían tratamiento antirretroviral (TAR). No hay razón para suponer que un esquema totalmente oral de 9 meses funcionaría de manera diferente en las personas con infección por el VIH que inician el TAR temprano, de conformidad con las recomendaciones de la OMS.