El esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR se debe aplicar como una combinación estandarizada. No es recomendable cambiar la composición del esquema ni la duración de la fase inicial o de continuación, salvo por las siguientes excepciones:
- La bedaquilina por lo general se administra durante 6 meses, pero se puede extender a 9 meses si la fase inicial del esquema se extiende de 4 a 6 meses porque el paciente sigue dando positivo en la baciloscopia de esputo al final del cuarto mes.
- El linezolid se administra solamente durante 2 meses (en lugar de los 4 a 6 meses de etionamida). Cuando se omiten algunas dosis de linezolid durante ese tiempo, las dosis omitidas se pueden agregar al final del período de 2 meses, si el paciente tolera bien el medicamento. Sin embargo, una vez que se haya descartado definitivamente la resistencia a las fluoroquinolonas, no resulta estrictamente necesario reponer las dosis omitidas. La dosis de linezolid no se debe reducir por debajo de la dosis recomendada con la finalidad de mitigar los efectos adversos. Si no se tolera la dosis completa de linezolid (600 mg en adultos) durante los primeros 2 meses completos de tratamiento (aparte de las dosis omitidas ocasionalmente, que se pueden agregar al final del período de 2 meses), se debe cambiar a un esquema de 9 meses que contenga etionamida, siempre que se confirme la sensibilidad a las fluoroquinolonas y se descarte un embarazo, o a un esquema alargado individualizado sin linezolid. En ciertos casos en los que el riesgo de resistencia no detectada a las fluoroquinolonas y otros medicamentos contra la TB de segunda línea sea muy bajo y el paciente no tolere el linezolid, pero le resulte muy necesario un esquema acortado (por ejemplo, personas migrantes y población infantil), el médico responsable, después de ponderar los riesgos y beneficios, puede optar por suspender el linezolid antes de los 2 meses y continuar con el esquema totalmente oral de 9 meses, con una estrecha vigilancia para detectar una posible recaída o recidiva.
- Se puede utilizar protionamida en lugar de etionamida.
- Se puede usar moxifloxacina en lugar de levofloxacina, siempre que sea factible una vigilancia estrecha del ECG (si es necesaria).
- Si, por alguna razón, un paciente no puede tolerar la pirazinamida o el etambutol que forman parte del esquema de 9 meses, se puede suspender uno de estos medicamentos (pero solo uno) durante la fase de continuación, sin necesidad de cambiar a un esquema alargado. Si no se toleran dos o más de estos medicamentos como parte del esquema de 9 meses, será necesario cambiar el tratamiento por un esquema alargado. Si se suspende antes de tiempo alguno de los otros medicamentos que forman el esquema de 9 meses (bedaquilina, levofloxacina o moxifloxacina, linezolid o etionamida, o clofazimina) por toxicidad o intolerancia, también será necesario cambiar a un nuevo esquema. Los pacientes que pasan a un nuevo esquema por toxicidad o intolerancia deben notificarse como “fracaso del tratamiento” (capítulo 10).
- En el cuarto mes de tratamiento con el esquema de 9 meses, la decisión de extender la fase inicial de 4 a 6 meses se basa en la baciloscopia del esputo del paciente. Si la baciloscopia es negativa a los 4 meses (independientemente del resultado al inicio del tratamiento), el paciente puede pasar a la fase de continuación del tratamiento. Si la baciloscopia es positiva a los 4 meses, la fase inicial se prolonga a 6 meses. La duración de la fase de continuación se mantiene fija en 5 meses.
- En el sexto mes de tratamiento, deben estar disponibles los resultados del cultivo de la muestra tomada en el cuarto mes, y posiblemente de la tomada en el quinto mes, así como los resultados de la baciloscopia de las muestras tomadas en los meses quinto y sexto. Si el cultivo de la muestra del cuarto mes es positivo para M. tuberculosis, el médico debe realizar un estudio completo para evaluar si el tratamiento ha fracasado. Esto implica efectuar una evaluación clínica integral; analizar la adhesión al tratamiento, para abordar los desafíos específicos; realizar una evaluación radiológica y obtener otra muestra respiratoria para análisis bacteriológico; así como repetir las pruebas de sensibilidad en el cultivo positivo más reciente, para detectar la aparición de resistencia a los medicamentos contra la TB de segunda línea. De igual manera, si los resultados del cultivo a los 5 y 6 meses siguen siendo persistentemente positivos, se debe sospechar un fracaso del tratamiento, en particular si el paciente ha tenido una adhesión deficiente o muestra otros signos de mala respuesta clínica o radiológica.