5.1.2 Resultados de las pruebas de sensibilidad a fármacos

El esquema totalmente oral de 9 meses no es adecuado para el tratamiento de pacientes con TB pre-XDR o TB-XDR. Tampoco es adecuado para tratar la TB-RR/MDR en la que están presentes mutaciones tanto en inhA como en katG. Se recomienda enviar muestras para realizar pruebas de sensibilidad, cuando menos a las fluoroquinolonas, antes de iniciar este esquema. En los entornos donde no haya acceso al cartucho Xpert® MTB-XDR, se puede utilizar una prueba con sonda lineal (MTBDRplus) para detectar las dos mutaciones más comunes que confieren resistencia a la isoniacida. Estas mutaciones se localizan en las regiones promotoras de los genes inhA y katG, y confieren diferentes grados de resistencia a la isoniacida. Cuando solo hay mutaciones en el gen inhA, confieren resistencia de bajo nivel a la isoniacida; en cambio, las mutaciones en el gen katG confieren resistencia de alto nivel. Las mutaciones en la región promotora del gen inhA también se asocian con resistencia a la etionamida y la protionamida. Las dosis altas de isoniacida (15-20 mg/kg) generalmente se consideran eficaces en presencia de resistencia de bajo nivel a la isoniacida cuando esta se usa como parte del tratamiento combinado, pero aún no está clara la eficacia de las dosis altas de isoniacida en presencia de mutaciones en katG. No obstante lo anterior, en el esquema totalmente oral de 9 meses siempre se incluye isoniacida en dosis altas si está presente una de las mutaciones, pero no ambas. La presencia de mutaciones en ambas regiones (es decir, el promotor de inhA y el gen katG) indica que tanto la isoniacida en dosis altas como las tioamidas pueden ser ineficaces, por lo cual el esquema totalmente oral de 9 meses no es apropiado en estos casos. En el entorno sudafricano, la detección de ambas mutaciones en cepas aisladas de TB-MDR se consideró un marcador indirecto de una farmacorresistencia más extensa cuando se introdujo el esquema de 9 meses que contiene linezolid. Se consideró que los pacientes de Sudáfrica que tenían TB-MDR con ambas mutaciones no cumplían los requisitos para el esquema de 9 meses, por lo que no se incluyeron en el conjunto regular de datos que se presentó al grupo de elaboración de las directrices para su examen. Así pues, se desconoce en gran medida la eficacia del esquema de 9 meses en esos casos. A falta de información sobre la resistencia a la isoniacida o las mutaciones en el caso de un paciente en lo individual, la información sobre la prevalencia de ambas mutaciones entre las cepas de TB-RR que circulan localmente (por ejemplo, a partir de la vigilancia de la farmacorresistencia en el entorno epidemiológico respectivo) también permite fundamentar las decisiones sobre el esquema terapéutico más apropiado. En la mayoría de los entornos no se realizan pruebas de sensibilidad a la pirazinamida y al etambutol de manera sistemática, y estos resultados no influyen en los criterios de selección para administrar el esquema totalmente oral de 9 meses. No hay métodos rápidos para detectar la resistencia de M. tuberculosis a la clofazimina, al linezolid o a la bedaquilina. Sin embargo, ya están establecidas las concentraciones críticas para el tubo indicador de crecimiento de micobacterias, lo que permite a los programas nacionales de tuberculosis realizar las pruebas de sensibilidad fenotípicas. Si se detecta resistencia a estos medicamentos en los aislamientos obtenidos de pacientes con TB-RR/ MDR, no se debe ofrecer el esquema totalmente oral de 9 meses, o el paciente debe pasar a un esquema terapéutico alargado individualizado. A falta de pruebas de sensibilidad a la bedaquilina, el linezolid y la clofazimina, es posible que las decisiones respecto al tratamiento se basen en la probabilidad de eficacia de estos medicamentos, en función de los antecedentes clínicos de cada paciente y los datos de vigilancia del país o de la región. Esto se debe considerar un último recurso y una medida provisional hasta que se tenga la capacidad para realizar las pruebas de sensibilidad a estos medicamentos.

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