Reacción
El tratamiento de la TB congénita y la TB neonatal es el mismo. La decisión de ajustar las dosis debe estar a cargo de un médico con experiencia en la atención médica de la TB pediátrica. Se debe llevar a cabo una evaluación completa de la madre y el neonato. Se debe realizar una radiografía de tórax y obtener las muestras apropiadas para Xpert® MTB/RIF o Ultra a fin de confirmar el diagnóstico de TB en el neonato (véase el capítulo 4).
La TB congénita es una enfermedad por TB adquirida en el útero por diseminación hematógena a través del cordón umbilical o en el momento del parto por aspiración o ingestión de secreciones cervicovaginales o líquido amniótico contaminados. La TB congénita suele aparecer en las primeras tres semanas de vida y tiene una tasa de mortalidad alta. La TB neonatal es la TB adquirida después del nacimiento por exposición a una persona con TB contagiosa (en general la madre, pero a veces otro contacto directo). A menudo es difícil distinguir entre la TB congénita y neonatal.
Las embarazadas con infección por el VIH son un grupo clave de la población, dada la depresión del sistema inmunitario de la madre y la importancia de proteger la salud del feto. El tamizaje de la TB en este grupo debe integrarse con la prevención de la transmisión maternoinfantil y la atención prenatal. En el cuadro 7.4 se presenta una visión general de la precisión diagnóstica de las diferentes herramientas de tamizaje (13).
La TB es causa de 6% a 15% de toda la mortalidad materna y da lugar a resultados adversos del embarazo (187). En el estudio de un registro nacional se encontraron cocientes de tasas de incidencia de TB durante el embarazo y el puerperio de 1,4 y 1,9, respectivamente, con respecto a las mujeres no embarazadas (188). La TB durante el embarazo se asocia con resultados maternos adversos y complicaciones durante el parto como preeclampsia, eclampsia, sangrado vaginal, hospitalización y aborto espontáneo.
También conocido como reacción paradójica, el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es un deterioro clínico transitorio que puede ocurrir en los primeros tres meses (con mayor frecuencia en el primer mes) después de comenzar el TAR. A medida que comienza la recuperación del sistema inmunitario tras el inicio del TAR, la cifra de linfocitos CD4 aumenta y se suprime la viremia. Esta reconstitución de la inmunidad mediada por células en respuesta a los antígenos micobacterianos puede desencadenar una reacción inflamatoria contra los antígenos de M.
Un desafío esencial del TPT con el esquema a base de rifamicina en las personas con infección por el VIH son las interacciones medicamentosas. La rifampicina y la rifapentina se pueden administrar junto con EFV o DTG sin ajuste de dosis. Sin embargo, en las personas que reciban RAL y rifamicinas, debe usarse una dosis más alta de RAL (800 mg dos veces al día en lugar de 400 mg dos veces al día).
En las personas con coinfección por TB/VIH, la dosis de DTG debe duplicarse, administrándola dos veces, en lugar de una vez al día, debido a las interacciones medicamentosas con la rifampicina. Esta dosis suplementaria de DTG se tolera bien y ofrece una eficacia equivalente para suprimir la viremia y recuperar las cifras de linfocitos CD4, en comparación con el EFV (182, 183).
El documento WHO consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring del 2021 aporta recomendaciones basadas en la rápida evolución de la evidencia sobre seguridad y eficacia y la experiencia programática con el DTG y dosis bajas de EFV en embarazadas y personas con coinfección por TB/VIH (incluida la población infantil y adolescente) (78).
Las recomendaciones de la OMS sobre el momento de iniciar el TAR en la población infantil y adolescente con TB se actualizaron en el 2021 (78). El TAR debe iniciarse lo antes posible, en las dos semanas posteriores al inicio del tratamiento de la TB, sea cual fuere la cifra de linfocitos CD4, en la población infantil y adolescente con infección por el VIH (excepto cuando hay signos y síntomas de meningitis).
El TAR en la población infantil y adolescente con infección por el VIH tiene como objetivo mejorar la duración y la calidad de vida, disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VIH al disminuir la incidencia de infecciones oportunistas (incluida la TB), reducir la viremia, restaurar y preservar la función inmunitaria y restaurar y preservar el crecimiento y el desarrollo normales. El TAR mejora los resultados del tratamiento de la TB en la población infantil y adolescente con infección por el VIH (6).