También conocido como reacción paradójica, el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es un deterioro clínico transitorio que puede ocurrir en los primeros tres meses (con mayor frecuencia en el primer mes) después de comenzar el TAR. A medida que comienza la recuperación del sistema inmunitario tras el inicio del TAR, la cifra de linfocitos CD4 aumenta y se suprime la viremia. Esta reconstitución de la inmunidad mediada por células en respuesta a los antígenos micobacterianos puede desencadenar una reacción inflamatoria contra los antígenos de M. tuberculosis en los focos donde se localiza la enfermedad por TB. Esta reacción causa ya sea un deterioro de la infección tratada o el resurgimiento de una infección que antes era asintomática (6, 184, 185).
Entre los factores de riesgo del SIRI se cuentan una cifra basal baja de linfocitos CD4, TB extensa o diseminada, inicio temprano del TAR y respuestas inmunitarias y virales rápidas al TAR. El SIRI por TB y el SIRI por BCG son causas de morbilidad considerable, pero no se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad.
Si bien el SIRI tras la administración de la vacuna BCG se ha notificado con frecuencia en la población infantil (186), el SIRI por TB paradójico y el SIRI por TB de desenmascaramiento no están tan bien documentados en la población infantil como en la población adulta. Esto se debe en gran parte a las dificultades para diagnosticar la TB en la población infantil con infección por el VIH. Por consiguiente, el SIRI por TB suele ser un diagnóstico de exclusión en esta población.
El SIRI por TB adopta dos cuadros clínicos principales:
- la exacerbación de una enfermedad por TB conocida en la población infantil o adolescente con infección por el VIH que está en tratamiento por TB y comienza el TAR (SIRI por TB paradójico); y
- la aparición de una enfermedad por TB en la población infantil o adolescente con infección por el VIH que comienza el TAR (SIRI por TB de desenmascaramiento).
Ante la presunción clínica de SIRI por TB paradójico en un niño, niña o adolescente, es importante valorar la adhesión al TAR y al tratamiento de la TB, investigar una posible exposición a la TB‑DR, obtener muestras apropiadas para Xpert® MTB/RIF o Ultra y excluir otros diagnósticos (p. ej., infecciones bacterianas agudas, reacciones a medicamentos, otras infecciones oportunistas, neoplasias malignas).
Deben recetarse antibióticos de amplio espectro a un niño, niña o adolescente con deterioro clínico tras el inicio del TAR, en quien el diagnóstico diferencial incluye una infección bacteriana. En la mayoría de los casos, no hay riesgo al continuar el tratamiento de la TB y el TAR. Debería considerarse la posibilidad de una interrupción transitoria del TAR si el SIRI por TB es potencialmente mortal o hay probabilidad de que cause discapacidad permanente. Se puede considerar la posibilidad de administrar antiinflamatorios no esteroideos en el SIRI leve a moderado por TB. Los corticosteroides se pueden considerar en el SIRI grave por TB (184), pero no deben usarse si la TB‑DR es un diagnóstico probable. En el caso de alguna duda sobre el diagnóstico o el tratamiento, el paciente debe derivarse nivel superior de atención.