OpiniãoPacientes com insuficiência renal crônica (IRC) têm eventos adversos mais frequentes e maiores taxas de mortalidade que pacientes sem IRC. Esse fato foi atribuído à maior suscetibilidade do organismo em razão dos efeitos imunossupressores da IRC nas células e de determinantes sociais da saúde nas pessoas com IRC (85).
A gravidade da insuficiência renal é classificada com base na depuração de creatinina: leve quando a depuração é de 60 a 120 mL/minuto, moderada quando é de 30 a 59 mL/minuto, grave quando é de 10 a 29 mL/minuto e muito grave quando é inferior a 10 mL/minuto. Segundo alguns especialistas, no caso de pacientes com TB-S em diálise, pirazinamida e etambutol devem ser administrados três vezes por semana após o ciclo de diálise (61, 85). A depuração de creatinina é calculada pela seguinte fórmula:
peso corporal (kg) × (140 – idade em anos) × 0,85 (em mulheres)/72 × concentração de creatinina.
Os ajustes da dose em adultos com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/minuto são (salvo indicação em contrário):
- Pirazinamida: 25 a 35 mg/kg por dose, três vezes por semana, após a diálise.
- Etambutol: 15 a 25 mg/kg por dose, três vezes por semana, após a diálise.
- Rifapentina e moxifloxacino, ambos usados em esquemas para TB-S: não necessitam de ajuste da dose conforme a função renal (18, 86).
Os especialistas recomendam um monitoramento rigoroso da creatinina, com periodicidade semanal ou quinzenal, e hidratação adequada (70). Dada a frequente ocorrência de distúrbios eletrolíticos na IRC, recomenda-se também o monitoramento semanal dos eletrólitos.
Em caso de hipopotassemia grave, o tratamento é feito com cloreto de potássio (KCl), infundido por via intravenosa a 10 mEq por hora (10 mEq de KCl elevam a concentração sérica de potássio em 0,1 mEq/L). Se a concentração de potássio estiver baixa, a recomendação dos especialistas é verificar a concentração de magnésio; caso isso não seja possível, deve-se cogitar tratamento empírico com magnésio (ou seja, gliconato de magnésio 1000 mg duas vezes ao dia) em todos os casos de hipopotassemia. Em casos refratários, sugere-se o uso de espironolactona 25 mg ao dia (70).
Em vista do risco de prolongamento do intervalo QT (principalmente devido ao moxifloxacino) e de desequilíbrio eletrolítico, deve-se fazer um ECG, tendo em mente que a hipopotassemia pode ser refratária caso não se corrija a hipomagnesemia concomitante; o risco é maior se a fase intensiva do tratamento for prolongada por qualquer motivo. Os distúrbios eletrolíticos são reversíveis, embora possam durar semanas ou meses.
Considerações sobre a implementação
- Tanto o diagnóstico de IRC quanto o tratamento da TB em pacientes com IRC constituem um desafio. Há poucas evidências que respaldem uma orientação baseada em evidências para esses pacientes.
- Em vista da complexidade do manejo da TB doença em pacientes com IRC, é necessário haver estreita colaboração entre infectologistas, pneumologistas e nefrologistas nessa população de pacientes. Pode ser útil contar com um conselho de especialistas em TB para apoiar o manejo de pessoas com TB de difícil tratamento (62, 73).