OpiniãoO diabetes é uma doença comum, sobretudo em alguns países, onde até 30% a 40% dos pacientes com TB têm diabetes. A fração atribuível ao diabetes como fator de risco para a TB na população é superior a 10% em todas as regiões da OMS, exceto na África e no Pacífico Ocidental (5). Estima-se que o diabetes seja responsável por mais de 10% das mortes mundiais por TB em pessoas com sorologia negativa para o HIV (60).
A hiperglicemia induz alterações na resposta imunológica inata e adaptativa ao M. tuberculosis, e o diabetes aumenta (duas a quatro vezes) o risco de evolução da TB infecção para TB doença; além disso, a resposta ao tratamento costuma ser pior nas pessoas com diabetes. Dos mecanismos envolvidos, o reconhecimento de bactérias e a fagocitose são menos efetivos no diabetes, o que compromete o recrutamento de células apresentadoras de antígenos e atrasa a ativação da resposta imunológica celular (61). Do ponto de vista clínico, isso se traduz em aumento da proporção de pacientes com baciloscopia positiva, doença pulmonar mais extensa bilateralmente e maior número de cavidades e linfonodomegalia, além de achados “atípicos” de lesões nos lobos inferiores (sobretudo em pacientes com controle glicêmico inadequado). As taxas de falência ao tratamento e morte e o risco de recidiva também são maiores nas pessoas com diabetes (61).
O diabetes tem um efeito negativo sobre a farmacologia de alguns medicamentos contra a TB (p. ex., rifampicina), com maior risco do surgimento de farmacorresistência (61). A rifampicina é um potente indutor de enzimas hepáticas, o que aumenta o metabolismo hepático dos derivados da sulfonilureia e, assim, diminui suas concentrações plasmáticas. Não se conhece nenhum efeito da rifampicina sobre a exposição aos agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon, e há apenas um leve efeito sobre os inibidores da dipeptidilpeptidase 4. Embora a metformina não seja metabolizada pelo sistema de enzimas do citocromo P450, a rifampicina pode aumentar seu efeito hipoglicemiante ao aumentar a expressão do transportador de cátions orgânicos e a absorção hepática da metformina. Como a insulina não é metabolizada, não há interações farmacocinéticas com os medicamentos usados no tratamento da TB; assim, alguns autores recomendaram seu uso no início do tratamento de TB para acelerar a conversão bacteriológica do escarro e prevenir interações medicamentosas (61).
Descreveu-se uma maior proporção e, às vezes, uma maior gravidade de eventos adversos em pacientes com TB que têm diabetes (p. ex., neuropatia periférica por isoniazida e neuropatia ocular por etambutol) (61).
Há evidências de que os problemas descritos diminuem quando o diabetes está bem controlado. Portanto, o controle adequado do diabetes e a colaboração entre os serviços de TB e de diabetes são importantes, principalmente em países com alta prevalência de diabetes.
Considerações sobre a implementação
- Embora geralmente haja boa tolerância aos medicamentos usados no tratamento da TB-S e a ocorrência de eventos adversos graves em pessoas com diabetes seja improvável, é importante monitorar o tratamento para assegurar rápida notificação e manejo imediato de eventuais efeitos colaterais.
- O manejo desses pacientes demanda uma abordagem multidisciplinar, em vista da necessidade adicional de controlar o diabetes e da possível necessidade de ajustar a posologia dos medicamentos. Em casos específicos, pode ser útil contar com um organismo nacional ou subnacional de apoio ao manejo de pessoas com TB de difícil tratamento (ou seja, um conselho de especialistas) (62).
- O apoio à adesão é um componente importante do manejo de pessoas com TB-S e diabetes. Assim, é essencial que haja colaboração com parceiros da comunidade, como familiares, cuidadores, profissionais de saúde e assistentes sociais.
- A coordenação dos PNCT com os serviços de diabetes pode ser importante em países com alta prevalência de TB.