OpiniãoA TB em pessoas idosas desperta interesse especial em países com baixa incidência de TB nas regiões da OMS das Américas e da Europa, e é um problema que está aumentando na Ásia em razão do envelhecimento da população (5, 74). Os surtos em casas de repouso são frequentes, principalmente em países com baixa incidência de TB (75, 76). A ocorrência de TB em pessoas idosas também está relacionada à maior prevalência de comorbidades (p. ex., diabetes, insuficiência renal crônica e tabagismo) nessa faixa etária. Os anos de vida ajustados por incapacidade perdidos por causa da TB em pacientes com mais de 65 anos variam de 8,2% na Europa a 18,7% no leste e no centro da Ásia (77).
Os principais desafios para o êxito do tratamento em pacientes idosos são baixa tolerância aos medicamentos, eventos adversos e baixa adesão ao tratamento. Esses fatores podem levar a desfechos desfavoráveis do tratamento.
Segundo dados recentes de pacientes com TB obtidos no Japão e notificados em 2017, a taxa de letalidade aumentou com a idade, sendo de 3,1% em pessoas de 0 a 64 anos; 15,3% nas de 65 a 74 anos; 27,0% nas de 75 a 84 anos; e 47,4% a partir de 85 anos (43, 74). Em um estudo realizado na Nigéria, descreveu-se menor taxa de conversão da baciloscopia após a fase intensiva do tratamento em pacientes maiores de 60 anos, embora apenas a TB extrapulmonar e a coinfecção por HIV tenham sido preditores significativos de desfechos piores (72).
Distúrbios gastrointestinais e hepatite são os eventos adversos mais frequentes em pessoas idosas (78, 79). No Japão, em pacientes de 80 anos ou mais que receberam o esquema de 6 meses para tratamento da TB-S, a prevalência de hepatite foi maior nas pessoas tratadas com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol que nas tratadas com rifampicina, isoniazida e etambutol, embora os desfechos do tratamento tenham sido semelhantes nos dois grupos (80).
Na atenção clínica a pacientes idosos em tratamento com pirazinamida, é importante haver rapidez na identificação e no manejo de possíveis eventos adversos. As diretrizes da Sociedade Torácica Americana (ATS) consideram a opção de excluir a pirazinamida do tratamento de pacientes com mais de 80 anos (43).
O etambutol é excretado pelos rins. Uma baixa taxa de filtração glomerular (TFG) (ou seja, <30 mL/ minuto) está associada a um mau prognóstico no tratamento da TB (81). Em pessoas idosas, deve-se não só reduzir a dose de acordo com a TFG estimada, mas também aumentar o tempo entre as doses para que não persistam as altas concentrações sanguíneas do fármaco (82).
É provável que as pessoas idosas tenham várias comorbidades e, portanto, tomem outros medicamentos; assim, é possível que haja interações medicamentosas (83). A interação entre o anticoagulante varfarina e a rifampicina é um problema importante, e é muito mais seguro usar heparina ou um anticoagulante oral não antagonista da vitamina K. Outras interações importantes ocorrem com estatinas, analgésicos (p. ex., celecoxibe), anti-hipertensivos (losartana), antidiabéticos orais, corticosteroides, bloqueadores de canais de cálcio e teofilinas. Ao prescrever o tratamento da TB para pessoas idosas, é importante sempre avaliar as possíveis interações entre os diferentes medicamentos prescritos para o controle das comorbidades (72).
Nas pessoas idosas, é necessário também dar atenção especial à adesão correta ao tratamento prescrito como parte de uma conduta multidisciplinar e centrada no paciente (43, 84).
Considerações sobre a implementação
- Embora geralmente haja boa tolerância aos fármacos usados no tratamento da TB-S e a ocorrência de eventos adversos em pessoas idosas seja improvável, é importante monitorar os eventos adversos para assegurar rápida notificação e manejo imediato.
- O manejo de pessoas idosas com TB demanda uma abordagem multidisciplinar, em vista dos tratamentos adicionais que muitas vezes são necessários para controlar as comorbidades e da possível necessidade de ajustar a posologia dos medicamentos. Pode ser útil contar com um conselho de especialistas em TB para apoiar o manejo de pessoas com TB de difícil tratamento (62).
- O apoio à adesão, levando em conta as incapacidades físicas e psicológicas associadas à idade, é um importante componente do manejo no tratamento da TB-S em pessoas idosas. Portanto, é essencial colaborar com parceiros da comunidade, como familiares, cuidadores, profissionais de saúde e assistentes sociais.
- A coordenação dos PNCT com os serviços geriátricos pode ser importante em países onde a notificação de TB em pessoas idosas esteja aumentando.