OpiniãoDeve-se considerar que há risco de falência ao tratamento em qualquer paciente sem resposta clínica depois de várias semanas de tratamento. Em especial, deve-se considerar que há alto risco de falência ao tratamento em pacientes que tiveram pelo menos 3 meses de adesão plena ao que se considerou um esquema terapêutico efetivo com medicamentos de qualidade garantida, mas que têm indícios clínicos, radiográficos ou bacteriológicos (TS ou cultura) de doença ativa ou de reaparecimento da doença. Nessa situação, recomendam-se as etapas a seguir.
Confirmação do tratamento
Deve-se examinar o cartão de tratamento para confirmar a plena adesão do paciente.
Pesquisa de comorbidades não detectadas
Algumas comorbidades não detectadas simulam a falência ao tratamento em razão da deterioração do quadro clínico e da radiografia de tórax que ocorre simultaneamente a repetidos resultados negativos na cultura e na baciloscopia. Essas comorbidades (p. ex., infecção por MNT, micoses, infecções pulmonares ou neoplasia maligna pulmonar) devem ser diagnosticadas e tratadas adequadamente. Também é preciso descartar afecções que possam reduzir a absorção de medicamentos (p. ex., diarreia crônica) ou causar imunodepressão (p. ex., infecção por HIV).
Avaliação dos dados bacteriológicos
Quando a resposta clínica é boa, a ocorrência de um único resultado positivo de cultura pode se dever a um contaminante ou a erro laboratorial. Nesses casos, culturas subsequentes com resultado negativo ajudam a comprovar que o resultado aparentemente positivo não significava falência ao tratamento. Resultados positivos de baciloscopia associados a resultados negativos de cultura podem ser causados pela presença de bacilos mortos e, portanto, não indicam necessariamente falência ao tratamento.
Avaliação do teste de sensibilidade aos fármacos
Se houver evidências de resistência adquirida a qualquer fármaco, é provável que haja falência ao tratamento e seja necessário iniciar imediatamente um novo esquema para TB-DR.
Avaliação da radiografia de tórax
Ao comparar a radiografia de tórax da avaliação inicial com a atual, a ausência de melhoria ou a deterioração da imagem pode indicar falência ao tratamento da TB.
Avaliação do esquema terapêutico
O esquema terapêutico deve ser reavaliado tendo em vista a história clínica, os contatos e todos os resultados dos TS. Caso surja alguma resistência que estava ausente ou não era evidente anteriormente, é preciso tratar os pacientes com um novo esquema para TB-DR ou TB-MR e agir rapidamente para assegurar a aplicação de medidas adequadas de controle da infecção.
Possibilidade de má absorção
Em casos raros, um ou mais fármacos não são bem absorvidos por razões genéticas, o que leva a concentrações sanguíneas insuficientes, efeito insatisfatório do medicamento e possível surgimento de farmacorresistência. O monitoramento terapêutico de medicamentos, com base na coleta de uma gota de sangue seco (que pode ser facilmente enviada pelo correio a um dos laboratórios que fazem o teste), permite avaliar a concentração sanguínea do fármaco e, posteriormente, ajustar a dose. Embora ainda não seja uma recomendação da OMS, outros protocolos clínicos recomendam esse teste em casos específicos (43).
A absorção dos fármacos diminui em pacientes gravemente enfermos internados na unidade de terapia intensiva com doenças como tuberculose do sistema nervoso central ou síndrome do desconforto respiratório agudo. Nesses casos, deve-se considerar fazer um tratamento intravenoso da TB até que a situação melhore e seja possível usar uma sonda nasogástrica.