OpiniãoA resposta ao tratamento em pacientes com TB pulmonar também é monitorada por baciloscopia e cultura do escarro. Na TB-S pulmonar, a indicação mais importante de melhora é a negativação dos resultados da cultura de escarro (conversão). Na TB extrapulmonar, a baciloscopia e a cultura de escarro só são realizadas no período de monitoramento se o paciente apresentar sinais pulmonares ou na rara situação em que se obtém material válido para exame microbiológico do sítio extrapulmonar.
Nas pessoas com TB-S, a baciloscopia do escarro pode ser feita no fim do segundo mês de tratamento. Devem-se colher também amostras de escarro para baciloscopia em cada controle de seguimento do escarro. A coleta de amostras não deve interromper o tratamento, e as amostras devem ser levadas imediatamente para o laboratório; se a demora no transporte for inevitável, as amostras devem ser refrigeradas ou mantidas na menor temperatura possível.
A baciloscopia positiva ao fim do segundo mês pode indicar uma das seguintes situações:
- embora a resposta ao tratamento tenha sido boa, ainda há bactérias inviáveis visíveis ao exame microscópico;
- a resolução é lenta porque o paciente tinha cavitação extensa e uma grande carga bacilar inicial (isso costuma ocorrer em casos de diagnóstico tardio); e
- a resposta ao tratamento foi insatisfatória por um dos seguintes motivos:
- a fase inicial do tratamento foi mal supervisionada e a adesão do paciente foi baixa;
- a qualidade dos medicamentos para TB era insatisfatória;
- as doses dos medicamentos para TB estavam abaixo do intervalo recomendado;
- o paciente tem comorbidades que interferem na adesão ou na resposta ao tratamento (p. ex., diabetes ou câncer);
- o paciente pode ter uma TB-DR não detectada que não está respondendo ao tratamento de primeira linha; ou
- embora isso seja raro, o paciente não absorve ou tem absorção insuficiente de um ou mais dos medicamentos para TB (73).
A cultura de escarro pode ser usada para monitorar o tratamento. Embora fazer uma cultura mensal seja recomendada nos casos de TB-RR/MR (18, 73, 92, 93), isso também pode ser útil na TB-S, principalmente ao fim do segundo mês de tratamento e no fim do tratamento, caso não haja melhora clínica, ou em qualquer outro momento no qual se suspeite falência ao tratamento por possível farmacorresistência. Se houver suspeita de farmacorresistência, é necessário fazer o TS, especificamente para testar a resistência à isoniazida, à rifampicina e ao moxifloxacino (se usado). Se possível, o TS deve ser feito usando testes rápidos para fármacos de segunda linha (91).
As razões para uma cultura positiva durante o monitoramento do tratamento são as mesmas já mencionadas para a baciloscopia; a diferença, porém, é que uma cultura positiva indica a presença de bacilos viáveis.
Testes moleculares como o Xpert® MTB/RIF não são usados para monitorar a resposta ao tratamento.
Embora a baciloscopia seja útil devido ao tempo de espera muito menor, a cultura de escarro é muito mais sensível para a detecção de doença ativa ou falência ao tratamento. Portanto, a cultura é útil para monitorar o progresso do tratamento. A baciloscopia e a cultura de escarro dependem da qualidade do escarro produzido; por isso, deve-se ter o cuidado de colher amostras satisfatórias e transportá-las até o laboratório usando procedimentos padronizados a fim de manter a viabilidade dos bacilos e, assim, obter um resultado válido da cultura. Deve haver um sistema de rastreamento de todas as amostras enviadas para cultura até que o estabelecimento ou profissional solicitante receba os resultados.
Se as baciloscopias e culturas de escarro indicarem persistentemente a presença de bacilos álcool-ácido resistentes, é necessário pesquisar micobactérias não tuberculosas (MNT), pois não é raro haver colonização ou infecção por MNT secundária à TB em um pulmão comprometido. Nesses casos, mesmo que haja tratamento adequado da TB, pode ser necessário um tratamento direcionado para MNT. Para confirmar o diagnóstico de infecção por MNT causadora de doença, deve-se considerar a realização de outros exames de imagem e possivelmente de broncoscopia (94).
A conversão da cultura não equivale à cura. Em alguns pacientes, pode haver uma conversão inicial, seguida de posterior positivação da cultura de escarro (reversão), geralmente quando há farmacorresistência não detectada. Em casos raros, a causa pode ser má absorção.
Deve-se repetir o TS nos pacientes cujas baciloscopias e culturas se mantenham positivas ou se houver suspeita de falência ao tratamento. Nesses casos, geralmente não é necessário repetir o TS nos 2 a 3 meses seguintes ao TS anterior. A Tabela 9.1 resume as atividades de monitoramento e sua frequência.
Tabela 9.1. Resumo das atividades de monitoramento da resposta ao tratamento
