OpiniãoHá poucas informações epidemiológicas sobre TB na gravidez. No Reino Unido, a probabilidade de ocorrência de TB era duas vezes maior em mulheres que estavam no início do puerpério que em mulheres não grávidas (63).
Um estudo populacional recente realizado em Moçambique avaliou a prevalência de TB na gravidez e constatou que era semelhante à da população geral, embora fosse maior em mulheres vivendo com HIV/aids (64). A prevalência de TB foi de 505 por 100 mil gestantes (IC de 95%: 242 a 926) e 297 por 100 mil puérperas (IC 95%: 61 a 865). A prevalência de TB foi de 1626 por 100 mil (IC 95%: 782 a 2970) em gestantes com sorologia positiva para o HIV e de 984 por 100 mil (IC 95%: 203 a 2848) nas puérperas HIV-positivas.
Além dos riscos relacionados à TB para a mãe, a TB durante a gravidez foi associada a alta mortalidade perinatal, tamanho pequeno para a idade gestacional, prematuridade e baixo peso ao nascer (65). A TB doença na mãe está associada a piores desfechos neonatais, em parte decorrentes de privação social e de outros fatores associados a um maior risco de TB durante a gravidez (66). A TB disseminada na mãe pode causar TB congênita no lactente, mas essa situação é rara (67). É frequente haver no atraso do diagnóstico da TB durante a gravidez em razão dos sintomas inespecíficos e da semelhança do quadro clínico inicial com o de outras doenças infecciosas. Desfechos perinatais adversos são ainda mais proeminentes em mulheres com doença avançada, diagnóstico tardio e tratamento medicamentoso incompleto ou irregular. Muitos estabelecimentos de atenção pré-natal não estão preparados para fazer o diagnóstico de TB (68). Como a gravidez geralmente é considerada um critério de exclusão dos estudos, faltam dados de ensaios clínicos que incluam essa importante categoria de pacientes. O tratamento padrão da TB-S é considerado seguro na gravidez, e seus benefícios superam os sérios riscos associados à TB não tratada. É importante avaliar a função hepática antes de iniciar o tratamento e, em caso de alterações, proceder ao manejo adequado (69, 70). As principais questões relacionadas ao manejo do tratamento durante a gravidez dizem respeito à segurança da criança antes e depois do nascimento, considerando tanto o risco de transmissão (ou seja, transmissão materno-infantil) quanto o possível efeito teratogênico dos medicamentos usados contra a TB.
Na maioria das vezes, a TB neonatal é causada pela inalação de bacilos da tuberculose. Desde que a mãe tenha recebido pelo menos 2 semanas de tratamento para TB-S, não é necessário isolar o bebê (71). Isso é fundamental, em razão da importância do aleitamento materno para a saúde da criança. O diagnóstico e o tratamento precoces ajudam a assegurar o melhor desfecho possível da TB na gravidez, tanto para a mãe quanto para o bebê.
Em geral, as gestantes são tratadas com o esquema padronizado de 6 meses 2RHZE/4RH. Não há evidências sobre o uso do esquema de 4 meses 2HPMZ/2HPM durante a gravidez (1). Alguns especialistas sugeriram o uso de piridoxina para complementar o esquema contra a TB na gravidez, pois a probabilidade de deficiência é maior que na população geral (72).
Considerações sobre a implementação
- As necessidades de isolamento da mãe devem ser reduzidas ao mínimo necessário para evitar a transmissão para a criança, de forma a não interromper a amamentação.
- A educação em saúde sobre os princípios básicos de controle de infecções, com ênfase especial na proteção pessoal e na ventilação, é um componente importante do manejo do tratamento da TB-S durante a gravidez.
- Embora geralmente haja boa tolerância aos fármacos usados no tratamento da TB-S e a ocorrência de eventos adversos na mãe e na criança seja improvável, é importante monitorar os eventos adversos para assegurar rápida notificação e manejo imediato.
- O manejo dos pacientes mencionados nessa seção (gestantes e outras pessoas) demanda uma abordagem multidisciplinar; pode ser útil ter um conselho de especialistas em TB para apoiar o manejo de pessoas com TB de difícil tratamento (62, 73).
- A articulação do PNCT com as clínicas de atenção pré-natal e os serviços de HIV é importante para assegurar o diagnóstico rápido e o tratamento efetivo da TB na gravidez.