Reacción
Este capítulo se centra en el seguimiento de la evolución del tratamiento y en la detección de cualquier problema que pueda surgir durante el tratamiento de la TB-DS. Ejemplos de estos problemas son las reacciones adversas a los medicamentos o el retraso de la respuesta al tratamiento, que podrían requerir investigaciones adicionales para decidir si se mantiene el tratamiento o se modifica la estrategia de tratamiento.
La isoniacida, la rifampicina o la pirazinamida pueden causar hepatotoxicidad. En el tratamiento de la TB en pacientes con hepatopatía crónica, los expertos recomiendan hacer el seguimiento de las aminotransferasas (esto es, la alanina-aminotransferasa [ALT] y la aspartato-aminotransferasa [AST]) con una frecuencia semanal al principio y quincenal después del segundo mes de tratamiento.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan eventos adversos con más frecuencia y tasas de mortalidad más altas que los pacientes sin IRC. Esto se ha atribuido a la mayor vulnerabilidad del huésped debido a los efectos inmunosupresores celulares de la IRC y a determinantes sociales de la salud en las personas con IRC (85).
La TB en las personas mayores es especialmente importante en los países con baja incidencia de TB en las regiones de la OMS de las Américas y Europa, y es un problema que está aumentando en Asia debido al envejecimiento de la población (5, 74). Se describen con frecuencia brotes en residencias de ancianos, en especial en países con incidencia baja de TB (75, 76). La aparición de la TB en las personas mayores también se relaciona con la mayor prevalencia de afecciones concomitantes (p. ej., diabetes, insuficiencia renal crónica y consumo de tabaco) en este grupo etario.
La información epidemiológica sobre la TB en el embarazo es escasa. En el Reino Unido, la probabilidad de desarrollar una TB fue dos veces mayor en las mujeres que se encontraban al comienzo del puerperio que en las que no estaban embarazadas (63).
La diabetes es una enfermedad frecuente, sobre todo en algunos países, donde hasta 30-40% de los pacientes con TB tienen diabetes. La fracción atribuible en la población a la diabetes como factor de riesgo de TB es superior a 10% en todas las regiones de la OMS, excepto en África y el Pacífico Occidental (5). Se estima que, a escala mundial, la diabetes es responsable de más de 10% de las muertes por TB en las personas sin infección por el VIH (60).
El tratamiento de la TB-DS plantea problemas especiales en algunos grupos de pacientes, en particular en las personas con diabetes, las embarazadas, los mayores de 65 años y las personas con nefropatía crónica o hepatopatía crónica.
Se recomienda realizar pruebas de detección del VIH por iniciativa del prestador de atención como parte de la evaluación de todos los pacientes con TB y de los pacientes en los que se sospecha la presencia de enfermedad por TB. La realización de pruebas para detectar el VIH es especialmente importante en las personas que tienen o se sospecha que tienen una TB extrapulmonar, debido a la mayor frecuencia de afectación extrapulmonar en las personas con inmunodepresión. La TB extrapulmonar se considera una enfermedad por el VIH en el estadio clínico 4 de la OMS.
Se recomienda el tratamiento con corticoesteroides para la meningitis y la pericarditis por TB, dado que los beneficios superan los posibles daños del tratamiento con corticoesteroides (1, 23, 37, 43, 46).
En la población adulta, la enfermedad por TB pulmonar y extrapulmonar se puede tratar con los mismos esquemas, y el esquema de 6 meses de 2HRZE/4HR es el esquema principal. Al margen de las recomendaciones de la OMS, algunos expertos sugieren 9 a 12 meses de tratamiento para la meningitis por TB (dado el grave riesgo de discapacidad y mortalidad) (40) y 9 meses de tratamiento para la TB osteoarticular (dadas las dificultades para evaluar la respuesta al tratamiento) (40, 43-45).