La diabetes es una enfermedad frecuente, sobre todo en algunos países, donde hasta 30-40% de los pacientes con TB tienen diabetes. La fracción atribuible en la población a la diabetes como factor de riesgo de TB es superior a 10% en todas las regiones de la OMS, excepto en África y el Pacífico Occidental (5). Se estima que, a escala mundial, la diabetes es responsable de más de 10% de las muertes por TB en las personas sin infección por el VIH (60).
La hiperglucemia induce alteraciones de la respuesta inmunitaria innata y adaptativa a M. tuberculosis, y la diabetes aumenta (entre 2 y 4 veces) el riesgo de que la infección por TB evolucione hacia la enfermedad por TB; además, la respuesta al tratamiento suele ser peor en las personas con diabetes. Entre los mecanismos implicados se encuentran el hecho de que el reconocimiento bacteriano y la fagocitosis son menos eficaces en la diabetes, y que se produce un deterioro del reclutamiento de células presentadoras de antígenos y un retraso en la activación de la respuesta inmunitaria celular (61). Desde el punto de vista clínico, esto se traduce en un aumento de la proporción de pacientes con resultados positivos en la baciloscopia de esputo, con una enfermedad pulmonar más extensa bilateralmente, mayor número de cavernas y adenopatías, y signos “atípicos” de lesiones en los lóbulos inferiores (sobre todo en los pacientes con mal control glucémico). Las personas con diabetes también tienen una tasa mayor de fracaso del tratamiento y de muerte, así como mayor riesgo de recaída (61).
La diabetes tiene un efecto negativo en la farmacología de algunos fármacos contra la TB (p. ej., la rifampicina), con mayor riesgo de desarrollo de farmacorresistencia (61). La rifampicina es un inductor potente de las enzimas hepáticas, lo que aumenta el metabolismo hepático de los derivados de las sulfonilureas y, por tanto, reduce sus concentraciones plasmáticas. No se conoce ningún efecto de la rifampicina sobre la exposición a los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1) y solo tiene un efecto ligero sobre los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4). Aunque la metformina no es metabolizada por el sistema de enzimas del citocromo P450, la rifampicina puede aumentar su efecto hipoglucemiante, al aumentar la expresión del transportador de cationes orgánicos y la captación hepática de la metformina. Dado que la insulina no se metaboliza, no se producen interacciones farmacocinéticas con los fármacos contra la TB; por lo tanto, algunos autores han recomendado que se use al principio del tratamiento de la TB, para acelerar la conversión bacteriológica en el esputo y evitar las interacciones farmacológicas (61).
Se ha descrito una mayor proporción, y a veces una mayor gravedad, de eventos adversos en los pacientes con TB que tienen diabetes (p. ej., neuropatía periférica debida a la isoniacida y neuropatía ocular debida al etambutol) (61).
Hay indicios de que los problemas antes descritos disminuyen cuando la diabetes está bien controlada. Por lo tanto, un control adecuado de la diabetes y la colaboración entre los servicios de TB y de diabetes son importantes, especialmente en los países con gran prevalencia de diabetes.
Consideraciones relativas a la puesta en práctica
- Aunque los fármacos utilizados para tratar la TB-DS se suelen tolerar bien y es poco probable que causen eventos adversos graves en las personas con diabetes, el seguimiento del tratamiento es importante para que se notifique rápidamente cualquier efecto secundario que pueda aparecer y se trate cuanto antes
- El manejo de estos pacientes implica un enfoque multidisciplinario, dada la necesidad adicional de controlar la diabetes y la posible necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos. En casos concretos, puede ser de ayuda un organismo nacional o subnacional (es decir, un consejo de expertos) que apoye el manejo de las personas con TB de difícil tratamiento (62).
- Apoyar la adhesión es un componente importante del manejo cuando se trata a personas con TB-DS y diabetes. Por lo tanto, es esencial la colaboración con asociados de la comunidad, incluidos los familiares, cuidadores, trabajadores de salud y asistentes sociales.
- La coordinación de los PNT con los servicios de diabetes puede ser importante en los países donde la TB tiene gran prevalencia.