La TB en las personas mayores es especialmente importante en los países con baja incidencia de TB en las regiones de la OMS de las Américas y Europa, y es un problema que está aumentando en Asia debido al envejecimiento de la población (5, 74). Se describen con frecuencia brotes en residencias de ancianos, en especial en países con incidencia baja de TB (75, 76). La aparición de la TB en las personas mayores también se relaciona con la mayor prevalencia de afecciones concomitantes (p. ej., diabetes, insuficiencia renal crónica y consumo de tabaco) en este grupo etario. Los años de vida ajustados por la discapacidad que se pierden a causa de la TB en pacientes mayores de 65 años oscilan entre 8,2% en Europa y 18,7% en Asia oriental y central (77).
Los principales desafíos para el éxito del tratamiento en los pacientes de edad avanzada son la tolerancia deficiente a los fármacos, los eventos adversos y la adhesión insuficiente al tratamiento, todo lo cual podría dar lugar a resultados desfavorables del tratamiento.
Según indican datos recientes de pacientes con TB obtenidos en Japón y notificados en el 2017, la tasa de letalidad aumentó con la edad, siendo de 3,1% en los pacientes de 0-64 años, 15,3% en los de 65-74 años, 27,0% en los de 75-84 años y, por último, 47,4% en los de 85 años o más (43, 74). En un estudio realizado en Nigeria, se describió una menor conversión de los resultados de la baciloscopia de esputo tras la fase intensiva del tratamiento en pacientes mayores de 60 años, aunque solo la TB extrapulmonar y la coinfección por el VIH fueron factores predictivos significativos de peores resultados (72).
Las molestias gastrointestinales y la hepatitis son los eventos adversos más frecuentes en las personas mayores (78, 79). En Japón, en pacientes de 80 años o más con tratamiento para la TB-DS con el esquema de 6 meses, la prevalencia de hepatitis fue mayor entre los que recibieron tratamiento conisoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol que entre los tratados con isoniacida, rifampicina y etambutol, aunque los resultados del tratamiento fueron similares en ambos grupos (80).
Se debe prestar atención clínica a los pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento con pirazinamida, con el fin de detectar y manejar rápidamente cualquier evento adverso que pueda aparecer. Las directrices de la American Thoracic Society consideran la opción de excluir la pirazinamida en los pacientes mayores de 80 años (43).
El etambutol se excreta por el riñón. Una filtración glomerular baja (es decir, <30 ml/min−1) se asocia a un mal pronóstico en el tratamiento de la TB (81). En las personas mayores, se debe reducir la dosis en función de la filtración glomerular estimada, pero también hay que aumentar el período que transcurre entre las dosis, para conseguir que las concentraciones elevadas del fármaco en sangre no persistan (82).
Es probable que las personas mayores tengan varias afecciones concomitantes y, por tanto, que tomen otros medicamentos, por lo que es posible que se produzcan interacciones farmacológicas (83). La interacción entre el anticoagulante warfarina y la rifampicina es especialmente problemática; la heparina o un anticoagulante oral no dependiente de la vitamina K son considerablemente más seguros. Otras interacciones importantes son las que se producen con las estatinas, con analgésicos (p. ej., celecoxib), antihipertensores (p. ej., losartán), antidiabéticos orales, corticoesteroides, antagonistas del calcio y teofilinas. Al prescribir el tratamiento de la TB a personas mayores, siempre es importante evaluar las posibles interacciones entre los distintos fármacos recetados para controlar las afecciones concomitantes (72).
En las personas mayores, también es necesario prestar atención especial a la adhesión correcta al tratamiento prescrito en el marco de un enfoque multidisciplinario y centrado en el paciente (43, 84).
Consideraciones relativas a la puesta en práctica
- Los fármacos utilizados para tratar la TB-DS se suelen tolerar bien, y es poco probable que causen eventos adversos en las personas mayores; sin embargo, el seguimiento de los eventos adversos es importante para conseguir que se notifiquen rápidamente y se traten sin demora.
- El manejo de las personas mayores con TB implica un enfoque multidisciplinario, debido a los tratamientos adicionales que a menudo se necesitan para manejar afecciones concomitantes y a la posible necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos. Puede ser de ayuda un consejo de expertos en TB para apoyar el manejo de las personas con TB difícil de tratar (62).
- Apoyar la adhesión, teniendo en cuenta las discapacidades físicas y psicológicas relacionadas con la edad, es un componente importante del manejo cuando se trata a personas mayores con TB-DS. Por lo tanto, es esencial la colaboración con asociados de la comunidad, incluidos los familiares, cuidadores, trabajadores de salud y asistentes sociales.
- La coordinación de los PNT con los servicios geriátricos puede ser relevante en los países donde la TB en las personas mayores se notifica cada vez con más frecuencia.