Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan eventos adversos con más frecuencia y tasas de mortalidad más altas que los pacientes sin IRC. Esto se ha atribuido a la mayor vulnerabilidad del huésped debido a los efectos inmunosupresores celulares de la IRC y a determinantes sociales de la salud en las personas con IRC (85).
La gravedad de la insuficiencia renal se clasifica mediante el aclaramiento de creatinina: leve cuando el aclaramiento es de 60-120 ml/min, moderada si es de 30-59 ml/ min, grave si es de 10-29 ml/ min y muy grave si es inferior a 10 ml/min. Según algunos expertos, en los pacientes con TB-DS en diálisis, se debe administrar una dosis de pirazinamida y de etambutol 3 veces por semana después del ciclo de diálisis (61, 85). El aclaramiento de creatinina se calcula mediante la siguiente fórmula:
peso corporal (kg) × (140 − edad en años) × 0,85 (en mujeres) / 72 × concentración de creatinina.
Los ajustes de la dosis en los adultos con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min son los siguientes (salvo que se indique otra cosa):
- Pirazinamida: 25-35 mg/kg por dosis, 3 veces por semana después de la diálisis.
- Etambutol: 15-25 mg/kg por dosis, 3 veces por semana después de la diálisis
- La rifapentina y la moxifloxacina, que se utilizan en los esquemas para la TB-DS, no requieren un ajuste de la dosis según la función renal (18, 86).
Los expertos recomiendan el seguimiento estrecho de la creatinina, con periodicidad semanal o quincenal, así como la hidratación adecuada (70). Dada la frecuente aparición de alteraciones electrolíticas en la IRC, también se recomienda el seguimiento semanal de los electrólitos.
En caso de hipopotasemia grave, el tratamiento consiste en la administración de cloruro de potasio (KCl) por vía intravenosa a una velocidad de 10 mEq/h⁻¹ (10 mEq de KCl elevarán el potasio sérico en 0,1 mEq/l⁻¹ ). Si la concentración de potasio es baja, los expertos recomiendan comprobar la concentración de magnesio; si esto no es posible, se debe considerar el tratamiento empírico con magnesio (es decir, gluconato de magnesio en dosis de 1000 mg 2 veces al día) en todos los casos de hipopotasemia. En los casos resistentes, se recomienda usar la espironolactona, en dosis de 25 mg al día (70).
Dado el riesgo de prolongación del intervalo QT (especialmente debido a la moxifloxacina) y de desequilibrio electrolítico, se debe hacer un ECG, teniendo en cuenta que la hipopotasemia puede ser resistente si no se corrige la hipomagnesemia concomitante; el riesgo es mayor si se prolonga la fase intensiva del tratamiento por cualquier motivo. Las alteraciones electrolíticas son reversibles, aunque la alteración puede durar semanas o meses.
Consideraciones relativas a la puesta en práctica
- Tanto el diagnóstico de la IRC como el tratamiento de la TB en los pacientes con IRC constituyen un desafío. Hay pocos indicios que apoyen una orientación basada en la evidencia para estos pacientes.
- Dada la complejidad del tratamiento de la enfermedad por TB en los pacientes con IRC, es necesaria una colaboración estrecha entre infectólogos, neumólogos y nefrólogos en este grupo de pacientes. Puede ser de ayuda contar con un consejo de expertos en TB para apoyar el manejo de las personas con TB difícil de tratar (62, 73).