La isoniacida, la rifampicina o la pirazinamida pueden causar hepatotoxicidad. En el tratamiento de la TB en pacientes con hepatopatía crónica, los expertos recomiendan hacer el seguimiento de las aminotransferasas (esto es, la alanina-aminotransferasa [ALT] y la aspartato-aminotransferasa [AST]) con una frecuencia semanal al principio y quincenal después del segundo mes de tratamiento. Se debe retirar el tratamiento de inmediato cuando las concentraciones de las aminotransferasas sean al menos cinco veces superiores al límite superior de la normalidad (con o sin síntomas), o tres veces superiores al límite superior de la normalidad en presencia de síntomas o ictericia (es decir, bilirrubina >3 mg/dl⁻¹). Se deben determinar los fármacos responsables y aplicar una reintroducción secuencial una vez que las concentraciones de las enzimas se hayan normalizado. La reintroducción de los fármacos debe hacerse de uno en uno, empezando por el que se considere menos hepatotóxico, de la siguiente manera:
- cuando las concentraciones de las aminotransferasas vuelvan a ser menos de dos veces superiores al límite superior de la normalidad, se puede reiniciar la administración de rifampicina con etambutol;
- al cabo de 3 a 7 días, tras comprobar las concentraciones de las aminotransferasas, se puede reintroducir la isoniacida, y realizar un nuevo seguimiento de las enzimas hepáticas; y
- si los síntomas reaparecen o las concentraciones de las aminotransferasas vuelven a aumentar, se debe suspender el último fármaco añadido y sustituirlo por otro de la lista de fármacos recomendados (70).
Si el cuadro clínico indica una colestasis, la rifampicina puede ser el fármaco responsable. Si el paciente presenta hepatotoxicidad prolongada o grave, pero tolera la isoniacida y la rifampicina, puede ser peligrosa la reexposición con pirazinamida. En esta situación, se puede suspender la pirazinamida de forma permanente, y se puede prolongar el tratamiento hasta 9 meses (70). En los pacientes con hepatopatía crónica avanzada, se debe hacer un seguimiento estricto de los factores de coagulación (43, 87-89).
Los PNT deben considerar la posibilidad de almacenar un suministro extra de medicamentos para modificar el esquema de HRZE en el tratamiento de situaciones especiales como la hepatopatía crónica. Entre los fármacos que pueden considerarse seguros en pacientes con hepatopatía crónica se encuentran el etambutol y las fluoroquinolonas (70). Dada su importante acción bactericida y esterilizante, siempre que sea posible, se deben incluir la isoniacida o la rifampicina (o ambas) (70).
El estado de un paciente respecto a la N-acetiltransferasa (NAT) afecta a su perfil de riesgo: los acetiladores lentos tienen mayor posibilidad de lesión hepática, por lo que una dosis de isoniacida de 2,5-5 mg/kg/d puede ser adecuada en estos pacientes; en cambio, en los acetiladores rápidos se puede aumentar la dosis de isoniacida a 7,5 mg/kg/d.
La escala de Child-Turcotte-Pugh (CTP) se basa en los siguientes parámetros: albúmina, bilirrubina, tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (TP/INR), ascitis y encefalopatía. La puntuación en la escala de CTP se puede usar como factor predictivo de la tolerancia a los fármacos contra la TB y del resultado del tratamiento, tal como se muestra en el cuadro 8.1 (90).
Es probable que las personas con TB-DS y hepatopatía crónica estable (puntuación en la escala de CTP ≤7) toleren un esquema de tratamiento que incluya la isoniacida, la rifampicina y el etambutol, con exclusión de la pirazinamida (que es el fármaco más hepatotóxico del esquema de 6 meses). Algunos expertos sugieren que, en esta situación, la fase de continuación con isoniacida y rifampicina se prolongue hasta los 7 meses, tras una fase intensiva de dos meses con los tres fármacos (90).
En los pacientes con hepatopatía crónica más grave (CTP de 8-10), es aconsejable usar solo un fármaco potencialmente hepatotóxico, a ser posible la rifampicina; sin embargo, si la hepatopatía crónica está muy avanzada (CTP ≥11), es recomendable no utilizar ningún fármaco hepatotóxico (70, 85). Algunos autores aconsejan utilizar, al principio del tratamiento, un esquema temporal que no cause daño hepático, con el fin de reducir la carga bacilar y los riesgos de transmisión mientras se espera a que disminuyan las concentraciones de las transaminasas.
Cuando sea necesario diseñar esquemas para situaciones especiales, se recomienda la colaboración con médicos con experiencia específica en hepatopatías crónicas y el apoyo de un comité de expertos (por ejemplo, un consejo de expertos en TB) (43, 62).
Consideraciones relativas a la puesta en práctica
- En las personas con TB-DS y hepatopatía crónica, es necesario evaluar el grado de deterioro de la función hepática, con el fin de diseñar el mejor esquema posible que sea suficientemente eficaz sin ser perjudicial para el hígado. Dada la gravedad clínica de estos pacientes, se recomienda la colaboración de médicos con experiencia específica en hepatopatías crónicas y el apoyo de un comité de expertos (p. ej., un consejo de expertos en TB).
- El PNT debe garantizar una reserva de formulaciones individuales para tratar a los pacientes con hepatopatía crónica que no toleran los esquemas estandarizados recomendados.
- Los resultados del tratamiento suelen ser menos favorables en los pacientes con hepatopatía crónica que en los pacientes sin hepatopatía crónica.