ReacciónCon excepción de la bedaquilina, los medicamentos que integran el esquema totalmente oral de 9 meses han formado parte de los esquemas para la TB-RR/MDR durante muchos años, en combinaciones similares, tanto para la población adulta como para la población infantil. Se han descrito ampliamente las reacciones adversas asociadas a los medicamentos, y se han establecido las dosis (véase el anexo). Ya hay formulaciones pediátricas de todos los medicamentos de segunda línea, las cuales se deben proporcionar a la población infantil siempre que sea posible. Si no están disponibles, también hay instrucciones prácticas sobre el uso de las formulaciones destinadas a la población adulta en la administración pediátrica, por lo que la falta de formulaciones no debe ser un obstáculo para el tratamiento de pacientes pediátricos de todas las edades. Los programas de tratamiento que atiendan población infantil con TB-RR/MDR deben abordar el tema con carácter prioritario. Ahora que ya se tienen datos sobre posología y seguridad de la bedaquilina en menores de 6 años, eliminar la restricción de edad para el empleo de la bedaquilina significa que se puede ofrecer el esquema totalmente oral de 9 meses a la población infantil de todas las edades con TB-RR/MDR, si se cumplen los criterios de selección (47). La extensión de la enfermedad en la población infantil se define de manera ligeramente diferente que en la población adulta, y la mayoría de los pacientes pediátricos con TB tienen formas de la enfermedad menos graves que las de la población adulta. En este capítulo, el término “población adulta” se refiere a las personas de 15 años en adelante, y “población infantil” o “población pediátrica” se refiere a los menores de 15 años; así pues, la población adulta incluye también a la población adolescente de mayor edad.
La evidencia del ensayo SHINE (por su acrónimo en inglés) en el que se estudia el tratamiento acortado para la TB mínima en la población infantil, el primer y único ensayo amplio de fase III para evaluar la duración del tratamiento contra la TB farmacosensible (TB-DS) no grave en la población infantil, indica que la TB pulmonar en este grupo se debe clasificar como grave (la cual puede incluir enfermedad extensa, avanzada y complicada) o no grave (47). A pesar de la falta de datos comparables en la población infantil específicamente con TB-RR/MDR, es probable que las mismas definiciones de gravedad de la enfermedad sean apropiadas al considerar el uso de un esquema acortado para este grupo. La enfermedad no grave en la población infantil se define como TB de los ganglios linfáticos periféricos; TB ganglionar intratorácica sin obstrucción de las vías respiratorias; derrame pleural por TB no complicado (sin empiema ni neumotórax); o enfermedad paucibacilar, no cavitaria, limitada a un lóbulo pulmonar y sin un patrón miliar (evaluada en la radiografía de tórax) (47).
La confirmación bacteriológica de la enfermedad por TB-RR/MDR en la población infantil de menor edad es relativamente poco frecuente, y la decisión de tratar la TB-RR/MDR puede depender de los signos y síntomas clínicos, los signos radiológicos y la exposición importante a alguien con TB-RR/ MDR confirmada microbiológicamente. En pacientes pediátricos sin confirmación microbiológica de la enfermedad por TB o de la resistencia a la rifampicina, la elección del esquema se basa en parte en el perfil de farmacorresistencia del aislamiento obtenido del caso índice más probable. Aunque solo se incluyó a seis menores de 14 años en el análisis del conjunto de datos de Sudáfrica sobre los esquemas acortados, la evidencia que respalda el uso de este esquema en la población adulta puede extrapolarse a la población infantil, siempre que se observen las consideraciones con respecto a la aplicación. Los beneficios de un esquema acortado para un paciente pediátrico con TB-RR/MDR se deben ponderar con respecto al gran número de comprimidos y las dificultades de administrar cada uno de los siete fármacos del esquema, particularmente si no se cuenta con formulaciones pediátricas. La bedaquilina es relativamente bien tolerada y fácil de administrar en la población infantil. Se ha demostrado que, en suspensión acuosa, los comprimidos de bedaquilina de la formulación para adultos tienen la misma biodisponibilidad que los comprimidos que se degluten enteros (véase el anexo).
Los efectos adversos de la mayoría de los medicamentos contra la TB de segunda línea parecen ser menos frecuentes en pacientes pediátricos que en pacientes adultos; no obstante, se debe mantener un seguimiento estrecho en estos pacientes, independientemente del esquema. Antes de proponer un esquema acortado que contenga linezolid para un paciente pediátrico, el médico debe considerar la viabilidad de realizar un seguimiento estrecho, en particular de los posibles efectos secundarios hematológicos, lo cual requiere la obtención repetida de muestras de sangre durante los primeros 2 meses de tratamiento, como mínimo. La agudeza visual y la visión de los colores son más difíciles de vigilar en la población infantil de menor edad que en la de mayor edad y en la población adulta. La etionamida podría considerarse una opción más segura para la población infantil en algunos contextos, pero esto debe ponderarse frente a su menor eficacia en comparación con el linezolid, su mala tolerabilidad gastrointestinal y la necesidad de vigilar la aparición de hipotiroidismo.