Tratamiento

En algunos pacientes puede ser necesario suspender el esquema de BPaLM/BPaL. En tales casos, es necesario evaluar a los pacientes y cambiar el tratamiento por un esquema alargado individualizado, según las directrices de la OMS para el diseño de esquemas basado en la agrupación de los medicamentos por prioridades. Las situaciones más comunes en las que puede suspenderse el esquema son el fracaso del tratamiento, la imposibilidad de usar linezolid durante el tiempo suficiente debido a los efectos adversos ya mencionados o un embarazo durante el tratamiento.

La única experiencia con estos nuevos esquemas proviene de dos ensayos clínicos. Por lo tanto, se sugiere que la implementación programática se ajuste a dicha experiencia. La atención idónea de los eventos adversos puede requerir que se reduzca la dosis o se suspenda la administración de alguno de los componentes del esquema. Sin embargo, el esquema de BPaLM/BPaL se ha estudiado como un tratamiento estandarizado. Modificar el esquema al suspender antes de tiempo o sustituir cualquiera de los medicamentos que lo integran puede ocasionar un resultado desfavorable.

El linezolid es, con mucho, el fármaco más tóxico de los esquemas de BPaLM y BPaL. Es necesario un seguimiento estricto y, a veces, una estrategia de mitigación para reducir los efectos adversos. Aunque es preferible continuar el linezolid en la dosis completa durante todo el tratamiento, si aparece toxicidad importante se puede reducir la dosis de linezolid a 300 mg, o suspenderlo y reiniciarlo cuando sea posible. En general, se deben tomar las siguientes medidas ante las toxicidades comunes asociadas con el linezolid:

Los pacientes con TB sensible a las fluoroquinolonas pueden comenzar con el esquema de BPaLM durante 6 meses (26 semanas). En el caso de que se detecte resistencia a las fluoroquinolonas después del inicio del tratamiento, se puede suspender la moxifloxacina y continuar el esquema como BPaL. Cuando se emplea el esquema de BPaL desde el principio o se cambia a BPaL, este se puede extender hasta un total de 9 meses (39 semanas), que se cuentan desde el inicio del tratamiento con el esquema de BPaLM o BPaL.

El esquema de BPaL se puede prescribir en aquellos casos en los que se haya demostrado resistencia a las fluoroquinolonas. En los casos de posible resistencia a las fluoroquinolonas (por ejemplo, antecedentes de uso de fluoroquinolonas durante más de 4 semanas o contacto estrecho con una persona infectada por una cepa resistente a las fluoroquinolonas), es preferible usar el esquema de BPaLM en tanto se tienen las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas, para decidir si se debe continuar con la moxifloxacina o no.

El esquema de BPaLM contiene cuatro componentes: bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina. La bedaquilina, el linezolid y la moxifloxacina se usan tanto en el esquema de 9 meses como en los esquemas alargados para la TB-RR/MDR (capítulo 5 y capítulo 6). Al iniciarse este esquema, es importante asegurarse de que los pacientes no hayan tenido exposición anterior a bedaquilina, linezolid, pretomanid o delamanid durante más de 1 mes.

Se deben realizar pruebas al inicio a los pacientes que reciben los esquemas de BPaLM o BPaL, y después hacer el seguimiento durante el tratamiento, con la programación de las pruebas clínicas y de laboratorio pertinentes. De ser factible, también es importante hacer el seguimiento de los pacientes durante 12 meses después de completar el tratamiento, para detectar una posible recaída; el seguimiento incluye el cultivo y la baciloscopia de esputo.