La única experiencia con estos nuevos esquemas proviene de dos ensayos clínicos. Por lo tanto, se sugiere que la implementación programática se ajuste a dicha experiencia. La atención idónea de los eventos adversos puede requerir que se reduzca la dosis o se suspenda la administración de alguno de los componentes del esquema. Sin embargo, el esquema de BPaLM/BPaL se ha estudiado como un tratamiento estandarizado. Modificar el esquema al suspender antes de tiempo o sustituir cualquiera de los medicamentos que lo integran puede ocasionar un resultado desfavorable. Aunque no se recomienda modificar la dosis de bedaquilina y pretomanid, es aceptable modificar la dosis de linezolid después de las primeras 9 semanas de tratamiento en caso de eventos adversos. Si bien debe evitarse cualquier modificación de la dosis de linezolid durante las primeras 9 semanas de tratamiento, este principio no debe prevalecer sobre la necesidad de evitar discapacidades permanentes. En algunas circunstancias, puede ser necesario suspender permanentemente el linezolid y decidir si se continúa con los demás medicamentos hasta que se complete el tratamiento o se comienza un nuevo tratamiento. Después de 9 semanas de administración sostenida de linezolid, la dosis se puede reducir a 300 mg si es necesario (véanse los ejemplos en el recuadro 4.1).
En los ensayos ZeNix y TB-PRACTECAL se modificó la dosis de linezolid cuando se sospechó toxicidad asociada a este fármaco. Aunque no se hizo ningún análisis para determinar si las personas en quienes se redujeron las dosis tuvieron peores resultados del tratamiento que quienes continuaron con la misma dosis hasta el final, el tratamiento tuvo mucho éxito en general en todos los grupos de la investigación.
Los estudios farmacocinéticos han indicado que la dosis óptima de linezolid puede diferir entre los pacientes (24). El seguimiento farmacoterapéutico (es decir, la medición de las concentraciones sanguíneas, plasmáticas o séricas de un fármaco) es un método novedoso que se puede utilizar, cuando esté disponible, para optimizar la dosis de linezolid y minimizar los eventos adversos, sin comprometer la eficacia (25).
Además de las investigaciones en curso, se insta a realizar más investigaciones para determinar el seguimiento farmacoterapéutico óptimo en el tratamiento de las personas con TB-RR/MDR a quienes se les prescribe linezolid.
Un estudio sobre estrategias posológicas que evaluó los datos del estudio Nix-TB indicó que dar seguimiento a los síntomas de neuropatía y a las concentraciones de hemoglobina puede ayudar a orientar la posología de linezolid para evitar los eventos adversos. Una disminución de la concentración de hemoglobina del 10% o más al cabo de 4 semanas de tratamiento permite detectar a las personas con alto riesgo de anemia grave (23). Sin embargo, se necesita más investigación sobre las estrategias posológicas para optimizar el momento y la forma de reducir la dosis de linezolid.
En relación con la suspensión de cualquiera de los componentes del esquema de BPaLM/BPaL debido a una manifestación de toxicidad intensa, deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
- si es necesario suspender la bedaquilina o el pretomanid, se debe suspender todo el esquema de BPaLM/BPaL;
- si se suspende permanentemente el linezolid durante las primeras 9 semanas del tratamiento, se debe suspender todo el esquema;
- si se interrumpe el linezolid hacia el final del tratamiento y no faltan más de 8 semanas para concluir el esquema, se puede considerar que el esquema está completo con los medicamentos restantes; y
- si se suspende únicamente la moxifloxacina, el tratamiento puede continuarse como el esquema de BPaL.
Si el linezolid (o cualquiera de los fármacos) se suspende y se reinicia intermitentemente dentro del esquema de BPaLM/BPaL, podría preocupar que aparezca resistencia a los otros medicamentos del esquema. En el caso de los pacientes que reciben BPaL esto podría preocupar aún más, porque al interrumpir un solo fármaco, el esquema solo contendrá dos fármacos eficaces. La resistencia adquirida a los dos fármacos restantes en los casos de TB pre-XDR puede ser catastrófica, tanto para el paciente como para la sociedad.
Aunque no hay un número determinado de dosis omitidas que indique automáticamente cuándo se debe declarar que el esquema de BPaLM/BPaL ha fracasado y que se debe usar un esquema alargado individualizado en su lugar, deben tenerse presentes las siguientes orientaciones generales para considerar el examen clínico y el cambio a un esquema alargado individualizado si:
- se produce una interrupción de todos los medicamentos del esquema durante más de 2 semanas consecutivas; o
- se produce una interrupción acumulada de todos los medicamentos del esquema durante más de 4 semanas no consecutivas.
En los pacientes que hayan omitido un gran número de dosis de linezolid, la extensión de BPaL a 9 meses se debe hacer con precaución. En su lugar, se puede considerar el cambio a un esquema alargado individualizado.
