La composición de los esquemas alargados (de 18-20 meses) se basa en la agrupación de medicamentos cuyo uso se recomienda para estos esquemas en función del perfil de farmacorresistencia (cuadro 6.1).
En condiciones ideales, solo una pequeña proporción de pacientes con TB-RR/MDR debería optar por los esquemas alargados, porque esta indicación es sobre todo para quienes no pueden emplear el esquema de BPaLM/BPaL o el esquema totalmente oral de 9 meses. Las razones para no usar los esquemas acortados pueden estar relacionadas con la edad de los pacientes, la resistencia adicional (incluida la resistencia a las fluoroquinolonas y a otros medicamentos del grupo A, es decir, TB-XDR), la intolerancia a algunos medicamentos clave empleados en los esquemas acortados, la gravedad de la enfermedad, el embarazo, ciertos tipos de TB extrapulmonar u otras complicaciones que requieran una estrategia individualizada.
En muchas de estas circunstancias, solo quedan medicamentos menos potentes y más tóxicos para el tratamiento y, por lo tanto, se necesitan esquemas alargados para lograr la curación sin recaída. Los esquemas alargados por lo general conllevan una mayor probabilidad de toxicidad, en especial si las características clínicas son complejas (por ejemplo, enfermedad avanzada con una mayor carga de bacilos y enfermedad grave que afecta a órganos críticos), debido a factores como una exposición prolongada a los medicamentos, más intolerancia, efectos adversos y más probabilidades de interacciones farmacológicas en pacientes en estado crítico.
Todas estas situaciones, que pueden llevar al uso de esquemas menos cómodos para el paciente, con una mayor cantidad de comprimidos o cápsulas y más toxicidad, aumentan la probabilidad de resultados desfavorables, como el fracaso del tratamiento, la pérdida de contacto durante el seguimiento y la muerte. Todos los pacientes con TB-DR necesitan un enfoque centrado en el paciente, con apoyo para la adhesión y farmacovigilancia activa, pero con los esquemas alargados, estas actividades se vuelven aún más cruciales. Los pacientes necesitarán apoyo para superar las dificultades asociadas a la TB y a su tratamiento, en particular los desafíos de la adhesión diaria, las reacciones adversas a los medicamentos, los costos indirectos y la estigmatización.
