ReacciónEn esta sección se analiza un esquema terapéutico para la TB-RR/MDR con una duración mínima de 9 meses que utiliza fármacos orales. La recomendación de las directrices actualizadas del 2022 es la siguiente (1):
Recomendación 2.1. La OMS sugiere utilizar el esquema totalmente oral de 9 meses en lugar de esquemas alargados (18 meses) en pacientes con TB-RR/MDR y en los que se haya descartado la resistencia a las fluoroquinolonas.
(Recomendación condicional, grado muy bajo de certeza en la evidencia)
El esquema totalmente oral de 9 meses contiene bedaquilina (utilizada durante 6 meses), en combinación con levofloxacina o moxifloxacina, etionamida, etambutol, isoniacida (en dosis alta), pirazinamida y clofazimina (durante 4 meses, con la posibilidad de prolongarse a 6 meses si el paciente sigue dando positivo en la baciloscopia de esputo al final del cuarto mes), seguidos de tratamiento con levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etambutol y pirazinamida durante 5 meses. La etionamida se puede reemplazar por 2 meses de linezolid (600 mg diarios).
Las directrices unificadas de la OMS más recientes sobre el tratamiento de la TB-DR se publicaron en junio del 2020. En el 2019, para la actualización de las directrices de la OMS, el Departamento de Salud de Sudáfrica le dio acceso a la OMS a los datos programáticos sobre los esquemas sin medicamentos inyectables que se utilizaban en Sudáfrica desde el 2017, cuando la mayoría de los pacientes que cumplían los requisitos fueron incluidos en un programa de tratamiento con un esquema acortado con bedaquilina en lugar del inyectable. Desde entonces, los datos nuevos de pacientes que recibieron los esquemas acortados y alargados para la TB-RR/MDR recomendados por la OMS se incorporaron en el 2021 en un conjunto de datos de pacientes individuales. Estos datos se presentaron al grupo de elaboración de las directrices en el 2022 para fundamentar la elaboración de las directrices actualizadas de la OMS sobre la TB-DR. Además, se contó con los datos regulares del PNT de Sudáfrica para evaluar el esquema totalmente oral de 9 meses modificado, que contenía linezolid (600 mg diarios) en lugar de etionamida, para el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR sensible a las fluoroquinolonas y sin exposición previa a los medicamentos contra la TB de segunda línea. El conjunto regular de datos de pacientes de Sudáfrica que recibieron el esquema totalmente oral de 9 meses modificado también habría excluido a los menores de 6 años, así como a los pacientes con TB pulmonar extensa y formas graves de TB extrapulmonar, porque no se consideró que estos pacientes cumplieran los requisitos para dicho esquema, según las pautas nacionales actuales de tratamiento de la TB-DR (41). Para las directrices actualizadas de la OMS del 2022, el esquema de 9 meses modificado que se utilizó en Sudáfrica se comparó con el conjunto de datos anterior y con el conjunto de datos del 2021 de pacientes que cumplían los mismos criterios de selección y que recibieron el esquema totalmente oral de 9 meses recomendado por la OMS que contenía etionamida en lugar de linezolid, o los esquemas alargados conformados sobre la base de las recomendaciones de la OMS del 2020.
Después de examinar los datos presentados, el grupo de elaboración de las directrices consideró que los beneficios del esquema de 9 meses con linezolid eran escasos y los efectos indeseables eran moderados en comparación con el esquema de 9 meses con etionamida. Se consideró que el grado de certeza en la evidencia era muy bajo. Sobre esta base, el grupo de elaboración de las directrices determinó que el análisis de los efectos sobre la salud no favorecía ni al esquema de 9 meses con linezolid ni al esquema de 9 meses con etionamida. Por tal razón, la OMS ha actualizado su recomendación condicional en el sentido de que, en pacientes con TB-RR/MDR que cumplan los requisitos, se puede usar el esquema totalmente oral de 9 meses y que, como parte de este esquema acortado, se pueden usar 2 meses de linezolid en lugar de 4 meses de etionamida (1).
Se prevé que la introducción de estas dos variantes del esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR (ya sea con linezolid durante 2 meses o con etionamida durante 4 meses) brinde opciones terapéuticas más flexibles y eficaces para una gama más amplia de pacientes que requieren tratamiento para la TB-RR/MDR.
Este esquema todavía requiere el uso combinado de siete fármacos (algunos de ellos con una toxicidad considerable), la mayoría de los cuales se administrarán durante al menos 9 meses. Los pacientes necesitarán apoyo para superar las dificultades asociadas a la TB y a su tratamiento, en particular los desafíos de la adhesión diaria, las reacciones adversas a los medicamentos, los costos indirectos y la estigmatización.