El linezolid es, con mucho, el fármaco más tóxico de los esquemas de BPaLM y BPaL. Es necesario un seguimiento estricto y, a veces, una estrategia de mitigación para reducir los efectos adversos. Aunque es preferible continuar el linezolid en la dosis completa durante todo el tratamiento, si aparece toxicidad importante se puede reducir la dosis de linezolid a 300 mg, o suspenderlo y reiniciarlo cuando sea posible. En general, se deben tomar las siguientes medidas ante las toxicidades comunes asociadas con el linezolid:
- en caso de diagnóstico de neuritis óptica de cualquier grado, está indicado suspender permanentemente el linezolid;
- en caso de neuropatía periférica de grado 2, reducir la dosis de linezolid a 300 mg por día, con una posible interrupción temporal del medicamento (descanso farmacológico) durante 1-2 semanas antes de reducir la dosis;
- en caso de neuropatía periférica de grado 3 o 4, en la mayoría de los casos será necesario suspender permanentemente el linezolid; en algunos casos, después de una interrupción temporal de 1-2 semanas y de que el cuadro mejore al grado 2, se puede reiniciar y tolerar el linezolid, siempre que la neuropatía no recaiga al grado 3 o 4 (esta precaución es necesaria porque los pacientes pueden quedar con una neuropatía periférica intensa permanente, dolorosa e incapacitante); y
- la mielosupresión (incluso de grado 3 o 4) a menudo es reversible con una breve interrupción del medicamento, de 1 a 2 semanas, seguida de una reducción de la dosis de linezolid a 300 mg por día; puede ser necesario tratar la anemia profunda con transfusiones o eritropoyetina.
Se observaron eventos adversos con mayor frecuencia con los esquemas que emplearon dosis altas de linezolid (1200 mg/día). En el estudio ZeNix, el 18,6% (8/43) de los participantes del grupo que empleó 1200 mg diarios de linezolid durante un máximo de 26 semanas presentaron algún evento adverso de grado 3 o más, en comparación con el 14,0% (6/43) de los participantes del grupo de intervención que emplearon 600 mg de linezolid durante 26 semanas, y con el 19,6% (20/102) de los participantes del grupo con BPaL que emplearon linezolid en dosis de 600 mg o 300 mg en el ensayo TB-PRACTECAL (1). Los eventos adversos más comunes que llevaron a modificar la dosis o suspender la administración de linezolid en el estudio Nix-TB fueron la neuropatía periférica y la mielosupresión. Aunque la neuritis óptica fue poco frecuente, es un evento adverso importante, que puede dar lugar a la suspensión temprana del linezolid. En cambio, en los ensayos ZeNix y TB-PRACTECAL, más del 90% de los participantes pudieron completar más del 75% de la dosis y la duración máximas previstas de linezolid. En ambos ensayos se observaron casos de neuropatía periférica y mielosupresión, pero en general no fueron intensas y mejoraron al reducir la dosis de linezolid o suspenderlo. En un estudio de modelización toxicodinámica que utilizó los datos de Nix-TB, en los pacientes que recibieron 600 mg de linezolid al día se demostraron porcentajes más bajos de neuropatía periférica intensa (mediana, 5% frente a 19%) y de anemia intensa (1% frente a 15%) en comparación con los que recibieron 1200 mg de linezolid al día (23).