Обратная связьДевятимесячный полностью пероральный режим лечения МЛУ/РУ-ТБ должен использоваться в виде стандартизированного комплексного вмешательства. Вносить изменения в состав или продолжительность режима не рекомендуется ни на начальном, ни на поддерживающем этапе. Из этой рекомендации есть несколько исключений.
- Бедаквилин обычно назначается на 6 месяцев с возможностью продления до 9 месяцев, если продолжительность начального этапа режима увеличивается с 4 до 6 месяцев в связи с положительным результатом мазка мокроты на 4-м месяце лечения.
- Линезолид назначается только на 2 месяца (вместо 4–6 месяцев у этионамида). Если на протяжении этого срока пациент пропускает отдельные приемы линезолида, пропущенные дозы могут быть добавлены в конце 2-месячного периода, если пациент хорошо переносит препарат; однако, если устойчивость к фторхинолонам была надежно исключена, настоятельной необходимости возмещать пропущенные дозы нет. Не следует уменьшать дозировку линезолида ниже рекомендованной, чтобы смягчить тяжесть нежелательных реакций. Если в течение первых 2 полных месяцев лечения (без учета отдельных пропущенных доз, которые могут быть добавлены в конце 2-месячного периода) у пациента возникает непереносимость полной дозировки линезолида (600 мг для взрослых), пациента следует перевести либо на 9-месячный режим с этионамидом (если чувствительность к фторхинолонам подтверждена и пациент не является беременной женщиной), либо на индивидуальный длительный режим без линезолида. В отдельных случаях, когда вероятность невыявленной устойчивости к фторхинолонам и другим противотуберкулезным препаратам второго ряда очень низка, а пациент не переносит линезолид, но при этом у него есть настоятельные показания к применению короткого режима (например, он является мигрантом или ребенком), лечащий врач может, взвесив все риски и выгоды, отменить линезолид до окончания 2-месячного периода и продолжить 9-месячный полностью пероральный режим без него при тщательным контроле рецидивов.
- Протионамид может использоваться вместо этионамида.
- Моксифлоксацин может использоваться вместо левофлоксацина, если существует возможность для тщательного контроля ЭКГ (при необходимости).
- Если по какой-либо причине у пациента возникает непереносимость пиразинамида или этамбутола в составе 9-месячного режима, на поддерживающем этапе один из этих препаратов (но только один) можно отменить без необходимости перехода на длительный режим. При возникновении непереносимости к двум или более вышеперечисленным препаратам в составе 9-месячного режима необходимо перевести пациента на длительный режим. Если прием любого другого компонента 9-месячного режима (бедаквилина, левофлоксацина/моксифлоксацина, линезолида/ этионамида или клофазимина) придется прекратить досрочно при причине токсичности или непереносимости, пациента также следует перевести на новый режим. Пациентов, переведенных на новый режим в связи с токсичностью или непереносимостью, в отчетности следует классифицировать как случаи неэффективного лечения (см. главу 10).
- Решение о продлении начального этапа лечения с 4 до 6 месяцев, которое принимается на 4-м месяце 9-месячного режима, должно быть основано на бактериологическом статусе мазка мокроты пациента. Если результат мазка на 4-м месяце является отрицательным (вне зависимости от статуса на момент начала лечения), пациент может переходить к поддерживающему этапу лечения. При положительном результате мазка на 4-м месяце начальный этап продлевается до 6 месяцев. Продолжительность последующего этапа составляет 5 месяцев независимо от обстоятельств.
- По истечении 6-го месяца лечения у врача должны иметься результаты посева культуры образцов, взятых на 4-м и, возможно, 5-м месяце, а также результаты микроскопии мокроты из образцов, взятых на 5-м и 6-м месяце. Если в посеве культуры образца, взятого на 4-м месяце, присутствует M. tuberculosis, лечащий врач должен провести полный комплекс мер для оценки причин неэффективности лечения. Данный комплекс включает в себя всестороннюю клиническую оценку, проверку соблюдения режима лечения и устранение конкретных проблем, рентгенографию, получение еще одного образца из респираторной системы для бактериологического анализа, а также повторное ТЛЧ последнего по времени положительного образца культуры для проверки недавно возникшей устойчивости к противотуберкулезным препаратам второго ряда. Аналогичным образом при сохранении положительного результата посевов культуры на 5-м и 6-м месяце лечения врач должен предположить неэффективность лечения, особенно если пациент недостаточно строго соблюдает режим лечения или демонстрирует другие признаки плохого клинического или рентгенографического ответа на лечение.