Обратная связьБольшинство препаратов, используемых в 9-месячном полностью пероральном режиме (за исключением бедаквилина), на протяжении многих лет в аналогичных комбинациях являются частью режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ как у взрослых, так и у детей. На сегодняшний день имеется подробное описание сопутствующих нежелательных реакций на лекарственные препараты и четко определены дозировки этих препаратов (см. приложение). На сегодняшний день все препараты второго ряда выпускаются в детских дозировках; по возможности следует назначать детям именно их. На случай отсутствия детских дозировок имеются практические указания по применению форм выпуска для взрослых, поэтому отсутствие необходимых дозировок не должно становиться препятствием для лечения детей любого возраста. Программы лечения, включающие ведение детей с МЛУ/РУ-ТБ, должны рассматривать эту задачу как приоритетную. В настоящее время существуют детские дозировки и информация о безопасности бедаквилина для детей младше 6 лет. Снятие возрастных ограничений для бедаквилина означает, что 9-месячный полностью пероральный режим может назначаться детям любого возраста с МЛУ/РУ-ТБ, имеющим необходимые показания (47). Между определениями степени заболевания у детей и взрослых есть небольшие различия; большинство детей болеют ТБ в более легкой форме, чем взрослые. Термин «взрослые» в этой главе относится к лицам в возрасте 15 лет и старше, а «дети» – к лицам в возрасте младше 15 лет; следовательно, подростки старшего возраста входят в группу взрослых пациентов.
Данные испытания SHINE (Shorter Treatment for Minimal Tuberculosis in Children) [Короткие режимы лечения туберкулеза минимальной степени тяжести у детей], которое является первой и единственной фазой III крупного испытания, посвященного оценке длительности лечения ТБ у детей с нетяжелыми формами лекарственно-чувствительного ТБ (ЛЧ-ТБ), свидетельствуют о том, что ТБ легких у детей следует подразделять на тяжелый (в том числе обширный, тяжелый и осложненный) и нетяжелый (47). Несмотря на отсутствие сопоставимых данных о детях именно с МЛУ/РУ-ТБ, аналогичные определения тяжести заболевания, вероятно, могут использоваться при рассмотрении возможности назначения короткого режима детям с МЛУ/РУ-ТБ. Согласно определению, нетяжелые формы ТБ у детей включают в себя ТБ периферических лимфатических узлов; ТБ внутригрудных лимфатических узлов без обструкции дыхательных путей; неосложненный туберкулезный плевральный выпот (без эмпиемы или пневмоторакса); олигобациллярный ТБ без полостей распада, ограниченный одной долей легких и не имеющий милиарного характера (оценивается на рентгенограмме грудной клетки) (47).
Бактериологическое подтверждение МЛУ/РУ-ТБ у детей младшего возраста встречается относительно редко, поэтому решение о назначении терапии против МЛУ/ РУ-ТБ может быть основано на клинических признаках и симптомах, результатах рентгенографии и факте тесного контакта с лицом, имеющим микробиологически подтвержденный МЛУ/РУ-ТБ. У детей без микробиологического подтверждения ТБ или устойчивости к рифампицину выбор режима частично зависит от характера лекарственной устойчивости изолята, полученного от наиболее вероятного индексного пациента. Несмотря на то что в проанализированном массиве данных пациентов из ЮАР, находившихся на коротком режиме, присутствовали только шесть детей в возрасте младше 14 лет, фактические данные в пользу применения этого режима у взрослых могут быть экстраполированы на детей при условии соблюдения практических аспектов. Необходимо оценить, перевешивают ли преимущества короткого режима для ребенка с МЛУ/РУ-ТБ трудности, связанные с большим количеством таблеток и сложностями приема каждого из семи препаратов, составляющих режим, особенно при недоступности детских форм выпуска. Бедаквилин сравнительно хорошо переносится и его легко давать детям; исследования показали, что растворенные в воде таблетки бедаквилина для взрослых обладают такой же биодоступностью, что и таблетки, которые проглатываются целиком (см. приложение 1).
Вероятно, нежелательные реакции на большинство противотуберкулезных препаратов второго ряда встречаются у детей реже, чем у взрослых; тем не менее вне зависимости от режима лечения сохраняется необходимость тщательного контроля за состоянием детей. Перед тем как назначить ребенку короткий режим с линезолидом, лечащий врач должен понять, возможен ли тщательный контроль (особенно в отношении гематологических нежелательных реакций), для которого необходимо неоднократное взятие крови на анализ по крайней мере в течение первых 2 месяцев лечения. У детей младшего возраста сложнее проверять остроту зрения и цветовое зрение, чем у детей старшего возраста и взрослых. В некоторых случаях этионамид может рассматриваться как более безопасный препарат для лечения детей, однако этот фактор необходимо сопоставлять с более низкой эффективностью этионамида по сравнению с линезолидом, плохой переносимостью препарата со стороны желудочно-кишечного тракта и необходимостью мониторинга на предмет развития гипотиреоза.