تعليقينبغي أن يستند اختيار خوارزميات التحري والتشخيص إلى الآتي:
- الأهداف الخاصة للتحري؛
- دقة اختبارات التحري والتشخيص وحصائلها من الحالات المُكتَشَفة (انظر جدول نماذج الأداء في الملحق 2)؛
- مواصفات الفئات المعرضة للخطر ذات الأولوية؛
- معدل انتشار السل في الفئات المعرضة للخطر؛
- تكاليف الاختبارات المختلفة وتوافرها وجدواها؛
- القدرة على إشراك الفئة السكانية الخاضعة للتحري.
وتحدد الأهداف المحددة للتحري جزئيًّا الأهمية النسبية لحساسية الخوارزمية مقارنةً بخصوصيتها، وكذلك الموازنة بين التكلفة والحصيلة أو التأثير الوبائي المحتمل. فمثلًا، إذا كان أحد الأهداف هو تحديد الأهلية للعلاج الوقائي للسل (في إطار استقصاء المخالطين والمتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، أو غيرهم من الفئات السكانية، أو الذين قد يستفيدون من العلاج الوقائي)، فمن الأهمية بمكان أن تكون الحساسية عالية للغاية (ومن ثم، قيمة تنبئية سلبية عالية للغاية لنتيجة الاختبار)، حتى لو كانت الخصوصية دون المستوى الأمثل (وهو ما قد يؤدي في هذه الحالة إلى إحالة أشخاص إضافيين للتقييم التشخيصي، أو إلى علاج غير ضروري لداء السل). وفي حالات أخرى، قد يكون من المهم تجنُّب التشخيصات الإيجابية الكاذبة، وتعظيم الاستخدام الكفء للموارد المحدودة من أجل التقييم التشخيصي، وقد يكون من الأفضل استخدام خوارزمية أقل حساسية ولكنها عالية الخصوصية، مثل برنامج التحري القائم على العيادات في منطقة حضرية كثيفة السكان، حيث ستُستنفَد القدرات المختبرية وإمدادات الخراطيش للاختبارات التشخيصية سريعًا، إذا استُخدمت خوارزمية للتحري والتشخيص منخفضة الخصوصية.
يمكن أن تؤثر مواصفات الفئة المعرضة الخطر في اختيار الخوارزمية، لأن دقة أدوات معينة تتأثر بعوامل بيولوجية أساسية مرتبطة بعوامل خطر معينة (مثلًا، يكون تصوير الصدر بالأشعة السينية أقل حساسية لدى المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري). وتعتمد بعض الاعتبارات الخاصة باختيار أفضل الخوارزميات لفئات معينة من الفئات المعرضة للخطر على مخاطر الإصابة بالسل لدى هذه الفئات والحصائل الصحية غير المواتية، إذا لم يُكتشَف السل في وقت مبكر، والاعتبارات اللوجستية في تحري الفئة المعرضة للخطر، والموقع الذي يُجرى فيه التحري (انظر المناقشة الإضافية لاحقًا).
ويؤثر معدل انتشار السل في الفئة المعرضة للخطر تأثيرًا مباشرًا في القيم التنبئية لجميع الاختبارات، ومن ثم، يؤثر في حدوث نتائج حقيقية أو كاذبة. وكلما قل معدل الانتشار، زادت أهمية أن تكون للخوارزمية خصوصية عالية جدًّا، وذلك لتجنب حدوث نسبة عالية من التشخيصات الإيجابية الكاذبة.
وتعتمد التكلفة الإجمالية لخوارزمية ما على تكلفة الوحدة لكل اختبار (بما في ذلك تكاليف البدء والتشغيل)، وإجمالي عدد الاختبارات المطلوبة والتكاليف العامة لتقديم الخدمات.
وتتطلب الخوارزميات المختلفة أعدادًا مختلفة من الاختبارات لأي فئة سكانية معينة مهما كان معدل انتشار السل فيها. وتقدم الجداول الواردة في الملحق 2 الأعداد التقديرية للاختبارات المطلوبة لمختلف الخوارزميات فيما يتعلق بحصيلة اكتشاف الحالات. ويمكن استخدام الأداة المبيَّنة في القسم 3.3 لإعداد تقديرات التكاليف لكل خوارزمية وفئة معرضة للخطر وفقًا لافتراضات التكلفة المحلية. ويمكن استخدام هذه المعلومات لإجراء تحليل بسيط لفعالية التكلفة لكل حالة حقيقية يجري اكتشافها. إلا أن توافر الاختبارات وتكلفتها وجدواها قد تختلف اختلافًا كبيرًا في أجزاء مختلفة من نظام الرعاية الصحية. وتتطلب أنشطة التحري الإيصالية النظر في القدرة على التنقل والظروف الميدانية. فمثلًا، تنطوي التكنولوجيا الرقمية لتصوير الصدر بالأشعة السينية على تكاليف تشغيل أقل، وقدرة تنقُّل أكبر، مقارنةً بالطرق التقليدية لتصوير الصدر بالأشعة السينية، ولكنها تتطلب استثمارًا أوليًّا ضخمًا. وقد يكون تحري الأعراض منخفض التكلفة نسبيًّا، خاصة في الخدمات المتكاملة، لكنه أيضًا غير حساس نسبيًّا. وقد يصبح التقييم التشخيصي أكثر جدوى في ظل ظروف الأنشطة الإيصالية إذا أمكن تنظيم جمع عينات البلغم ونقلها على نحو سليم. وينبغي ألَّا تُثنِي الموارد الإضافية اللازمة لتنفيذ تحري السل المديرين عن الاستثمار في هذا التدخل، بل ينبغي أن تحفز على حشد الأموال اللازمة.
ويجب الاهتمام بالقدرة على التواصل مع السكان المزمع خضوعهم للتحري. وعلى الرغم من أن الخوارزمية المستخدمة ستترتب عليها آثار كبيرة فيما يتعلق بالميزانية واللوجستيات، فإن الأسلوب المستخدم لإجراء التحري سيترتب عليه أيضًا آثار كبيرة. وقد يتطلب استقصاء المخالطين إجراء زيارات منزلية، أو يمكن مطالبة الأشخاص المصابين بالسل بإحضار مخالطيهم إلى مرفق صحي للخضوع للاختبار. وعلى الرغم من أن الخيار الثاني قد يكون أقل تكلفةً، فإن عدد الأفراد الذين يخضعون فعلًا للتحري يكون أقل كثيرًا. وبالمثل، قد تنطوي الأنشطة الإيصالية المجتمعية على إنشاء أفرقة ومختبرات متنقلة للعلاج، أو إجراء زيارات منزلية، أو ببساطة استخدام مكبرات الصوت للإعلان عن توافر خدمات الاختبار. وتعمل الأساليب المختلفة بصورة مغايرة في السياقات المختلفة، وسيتوقف أثرها على عدد الأشخاص الذين يجري الوصول إليهم واختبارهم وعلى حصيلة الحالات المُكتَشَفة. وقد يتعين النظر في مدى مقبولية اختبار معين ومعتقدات الذين يخضعون للتحري والعاملين في مجال الرعاية الصحية. وينبغي أيضًا مراعاة الإنفاق المباشر من المال الخاص اللازم لاستكمال التحري.
اعتبارات تتعلق بالخوارزميات الخاصة بالفئات المعرضة للخطر
يتأثر اختيار خوارزمية التحري بمعدل انتشار السل، ومخاطر الحصائل الصحية السيئة أو الوفيات، والعوامل اللوجستية المرتبطة بالموقع المحتمل لإجراء التحري، والاعتبارات الخاصة ببدء العلاج الوقائي للسل لبعض الفئات المعرضة للخطر. ويتطلب بعض الخوارزميات حتمًا المزيد من الموارد، ومن ثم، فإن توافر الموارد سيحدد على الأرجح الخوارزمية التي يمكن تطبيقها.
المخالطون
نظرًا لارتفاع معدل انتشار السل بين المخالطين المقربين للمصابين بالسل، فإن ارتفاع خطر إصابتهم بالسل وأهليتهم للخضوع للعلاج الوقائي للسل يشيران إلى ضرورة خضوع هذه الفئة المعرضة للخطر للتحري العاجل. ولما كانت غاية التحري في هذه الفئة هي التعرف على داء السل مبكرًا، واستبعاد الإصابة به بدقة، يُفضل استخدام خوارزمية شديدة الحساسية. ويفضل البدء، إذا أمكن، باستخدام تصوير الصدر بالأشعة السينية بسبب حساسيته وخصوصيته العاليتين. وينبغي أن يبدأ فحص المخالطين في الحالة المثالية في منزل المريض لضمان تغطية عالية لهذه الفئة المعرضة للخطر. ولذلك، فنقل المريض إلى مرفق صحي قريب، أو استخدام جهاز متنقل لتصوير الصدر بالأشعة السينية، سيكون ضروريًّا لتنفيذ خوارزميات قائمة على تصوير الصدر بالأشعة السينية في هذه الفئة المعرضة للخطر. وستكون تكلفة هذا التحري كبيرة، غير أن هذه الفئة المعرضة للخطر أصغر حجمًا من الفئات الأخرى. وعلى الرغم من تفضيل تطبيق خوارزمية قائمة على تصوير الصدر بالأشعة السينية على هذه الفئة، يجب اختيار خوارزمية أكثر جدوى عندما لا تكون خدمات تصوير الصدر بالأشعة السينية متاحة لبرنامج التحري.
عمال المناجم
يُفضَّل أيضًا استخدام أسلوب تحرٍّ قائم على تصوير الصدر بالأشعة السينية، جنبًا إلى جنب مع تحري أعراض السل وأمراض الرئة، لعمال المناجم الذين يتعرضون للسيليكا، نظرًا لارتفاع مخاطر تعرضهم لأمراض الرئة (ومنها السل) وتلف الرئة بسبب داء السحار السيليسي. وغالبًا ما تمتلك المناجم الكبيرة مرافق في الموقع لإجراء التحري بتصوير الصدر بالأشعة السينية للموظفين؛ وقد تكون قدرة المناجم الصغيرة غير النظامية محدودة، وقد تضطر إلى استخدام مقدمي خدمات آخرين بينما تعمل على زيادة قدراتها.
السجناء
بالنظر إلى ارتفاع خطر انتقال العدوى في هذه الفئة، يُفضَّل استخدام خوارزمية شديدة الحساسية تبدأ بتصوير الصدر بالأشعة السينية. وقد تمتلك السجون والمؤسسات الإصلاحية الأكبر حجمًا قدرات التصوير الإشعاعي في الموقع أو يمكن أن تستعين بشاحنات متنقلة لإجراء حملات التحري. أما في المؤسسات الصغيرة أو المواقع التي لا تتوافر لديها قدرات تصوير الصدر بالأشعة السينية، قد تكون خوارزميات التحري القائمة على الأعراض أو اختبارات التشخيص الجزيئي السريع مقبولة حتى تتوفر خدمات تصوير الصدر بالأشعة السينية.
الأشخاص الذين يعانون من عوامل خطر سريرية
في الأماكن التي يكون فيها معدل الانتشار العام للسل أكثر من 100/100000، يمكن إجراء تحري السل بين الأشخاص الذين لديهم عوامل خطر للسل ويسعون للحصول على الرعاية الصحية لأي سبب طبي أو بين الأشخاص الذين يتلقون الرعاية الصحية. ويُرجَّح الوصول إلى خدمات التصوير الإشعاعي في مرفق صحي، الأمر الذي قد يزيد من حساسية التحري. ويعد تحري الأعراض ذا قيمة أيضًا في اتخاذ قرارات فورية بشأن الفرز ومكافحة العدوى.
عموم السكان والمجتمعات المحلية التي تعاني من عوامل خطر هيكلية
لإجراء التحري في المجتمع المحلي، وفي الفئات السكانية التي تعاني من عوامل خطر هيكلية للإصابة بالسل و/أو في عموم السكان عندما يبلغ معدل انتشار السل %0.5 فأكثر، توفر خوارزمية التحري العالية الحساسية أعلى حصيلة من حيث تعظيم اكتشاف الحالات، حيث يلزم عادة بذل عمل هائل من أجل نقل أنشطة التدخل إلى الميدان. غير أن هذه الخوارزمية تتطلب موارد كبيرة للتنفيذ. ويكون تحري الأعراض أسهل كثيرًا، لكنه أقل حساسية وخصوصية، اعتمادًا على أسلوب تحري الأعراض، وله تأثير محتمل أقل على معدل الانتشار أو الانتقال بين السكان. ويُعد التحري باستخدام اختبارات التشخيص الجزيئي السريع دقيقًا للغاية (ولا سيما من حيث الخصوصية)، ولكن له آثار كبيرة على الموارد.