تعليقيُقدِّم هذا الملحق معلومات عن إجراء اختبار التوبركولين الجلدي وقراءة نتائجه وتفسيرها.
والاختبار عبارة عن حقن مزيج من مستضدات المتفطرات داخل الأدمة، وهي التي تثير استجابة مناعية مرتبطة بفرط الحساسية من النوع المتأخر، تظهر في شكل تصلُّب، ويمكن قياسها بالمليمترات.
وتتمثل الطريقة القياسية لتحديد المصابين بعدوى المتفطرة السُّلية في اختبار التوبركولين الجلدي باستخدام طريقة مانتو. وينبغي عدم استخدام اختبارات الوخزات المتعددة؛ نظرًا لأنها غير موثوق فيها (لأن كمية التوبركولين التي تُحقَن داخل الأدمة لا يمكن التحكم فيها بدقة). ويبيِّن هذا الملحق إجراء اختبار التوبركولين الجلدي باستخدام 5 وحدات من التوبركولين من المُشتق البروتيني المنقَّى للتوبركولين (PPD-S). (بدلًا من ذلك، يمكن استخدام وحدتين من التوبركولين (PPD RT 23).
تنفيذ الاختبار
- حدِّد ونظِّف موضع الحقن أسفل مفصل المرفق بمقدار 5-10 سنتيمترات:
- ضع الساعد مع راحة اليد لأعلى على سطح ثابت جيد الإضاءة.
- اختر منطقة ملساء من الجلد (خالية مثلًا من الندوب والقروح والأوردة) لوضع اختبار التوبركولين الجلدي.
- نظِّف الموضع بمسحة كحولية.
- حضِّر المحقن:
- تحتوي قوارير التوبركولين على جرعات متعددة (من 10 أو 50 جرعة). وينبغي تخزين القوارير في درجة حرارة 2-8 درجات مئوية من دون التعرض لأشعة الشمس المباشرة. ويمكن استخدام القارورة مدة تصل إلى شهر واحد بعد فتحها. ويجب التخلص منها إذا تغيَّر لون السائل أو بعد 30 يومًا.
- تحقَّق من تاريخ انتهاء الصلاحية المبيَّن على القارورة، وتأكد من أن القارورة تحتوي على التوبركولين PPD-S
(5 وحدات من التوبركولين/ 0.1 مليلتر) أو PPD RT 32 (وحدتان من التوبركولين/0.1 مليلتر). - استخدِم محقنًا متدرجًا سعة مليلتر واحد أو محقن توبركولين قادرًا على إخراج محلول 0.1 مليلتر بدقة باستخدام إبرة قصيرة قياس 27 (8-13 مليمترات).
- نظِّف الجزء العلوي من القارورة بمسحة معقمة.
- اسحب 0.1 مليلتر (5 وحدات) من التوبركولين، أو وفقًا لتعليمات الشركة المُصنِّعة، واطرد الهواء والقطرات الزائدة.
- ينبغي حقن التوبركولين في غضون 20 دقيقة من وضعه في المحقن.
- احقن التوبركولين:
- بعد التنظيف اللطيف للموضع بمسحة كحولية، مدِّد المنطقة المحددة من الجلد باستخدام الإبهام والسبابة، وأدخِل الإبرة ببطء مع توجيه الجانب المشطوف من الإبرة إلى أعلى بزاوية تتراوح بين 5 و15 درجة، وأدخل الإبرة في الأدمة بمقدار 3 مليمترات تقريبًا، بحيث يكون الجنب المشطوف من الإبرة مغطى بأكمله، ويمكن رؤيته تحت الجلد مباشرة. ثم حرِّر الجلد الممدد، واحقن التوبركولين ببطء، وتحقق من عدم وجود أي تسرب. وإذا لم يوجد أي تسرب، فينبغي الاستمرار في الحقن ببطء حتى إعطاء المحلول البالغ مقداره 0.1 مليلتر كاملًا، ثم انزع الإبرة سريعًا.
- إذا ظهرت قطرة دم، فامسح موضع الحقن برفق بمطهر كحولي دون عصر، حتى لا يخرج التوبركولين.
- تحقَّقْ من موضع الحقن:
- عند استخدام أسلوب الحقن الصحيح، سوف تنتج بثرة شاحبة بقُطر 6-10 مليمترات. وإذا كان قطر البثرة أقل من 6 مليمترات، يجب تكرار الاختبار في موضع يبعد 5 سنتيمترات على الأقل من الموضع الأصلي.
القراءة
- ينبغي قراءة الاختبار بعد 48-72 ساعة من الحقن (ليس قبل 48 ساعة أو بعد 72 ساعة).
- ينبغي أن تكون القراءة في ضوء جيد، مع ثَنْيِ الساعد قليلًا عند المرفق. وينبغي للقارئ أن يقيس وجود تصلُّب من عدمه (منطقة واضحة أو مرتفعة أو صلبة أو تورُّم)، بدءًا بالمعاينة، ثم الجس بحركة خفيفة ولطيفة. ومرِّر أطراف الأصابع فوق سطح الساعد في جميع الاتجاهات الأربعة لتحديد أطراف التصلُّب أو حوافه. وباستخدام طرف الإصبع كدليل، ضع علامة خفيفة على أوسع حواف التصلُّب على الساعد بخط رفيع أو نقطة صغيرة. وإذا كانت حواف التصلُّب غير منتظمة، ينبغي تحديد وقياس أوسع قُطْر له.
- يُقاس قُطْر التصلُّب عبر الساعد، من جانب الإبهام في الذراع إلى جانب الإصبع الصغيرة. وبمقياس بلاستيكي أو مسطرة، ضع خط الصفر في المسطرة داخل حافة الخط الرفيع أو النقطة الصغيرة، وقِسْ خط المسطرة من داخل النقطة الصحيحة أو الحافة المقابلة على الخط الرفيع. وإذا وقع القياس بين قيمتين على مقياس المليمترات، فينبغي تسجيل القيمة الدنيا.
- لا تقس قُطْر الاحمرار أو التورم أو التكدُّم، ولكن قِس التصلُّب.
- بدلًا من ذلك، استخدم طريقة القلم الحبر الجاف في القراءة. إذ يمكن رسم خط بالقلم على المحور المستعرض للساعد، بدءًا من 1-2 سنتيمتر بعيدًا عن موضع تفاعل اختبار الجلد المرئي، ثم تحرك ببطء نحو مركزه، مع الضغط المعتدل على الجلد. وتحدِّد النقطة التي تحدث فيها مقاومة لإزالة القلم الحد الخارجي للتصلُّب. وارسم خطًّا رفيعًا أو نقطة صغيرة على أوسع حواف التصلُّب على الساعد، واستخدم مسطرة لقياس القُطر على النحو المبيَّن آنفًا.
التسجيل
- تحقَّق من موضع إجراء اختبار التوبركولين الجلدي (الساعد الأيمن أو الأيسر).
- إذا لم يوجد تصلُّب، فسجِّل “صفرًا”. وبخلاف ذلك، سجِّل المقاس الدقيق للتصلُّب بالمليمترات. ولا تُسجِّل الاختبار على أنه إيجابي أو سلبي.
- سجِّل الأحداث الضارة (إن وجدت) في موضع الاختبار، مثل تشكُّل الحويصلات أو الفقاعات أو التهاب الأوعية اللمفية أو التقرُّح أو النخر.
التفسير
لا يقيس اختبار التوبركولين الجلدي المناعة ضد السل، ولكنه يقيس درجة الحساسية المفرطة للتوبركولين. وتُفسَّر نتيجة الاختبار الجلدي أخذًا بعين الاعتبار خطر اكتساب الشخص عدوى السل، وتفاقُم حالته إلى داء السل عند اكتساب العدوى، وكذلك حجم التصلُّب بالمليمترات. ولا يوجد ارتباط بين حجم التصلُّب واحتمالية الإصابة الحالية بداء السل (قيمة تنبُّئية إيجابية ضعيفة)، أو خطر تفاقم الحالة إلى داء السل مستقبلًا. ولا ارتباط بين حجم تفاعلات اختبار التوبركولين الجلدي بعد التطعيم بلقاح عُصية كالميت غيران والحماية من داء السل. وعمومًا، يجب تفسير نتائج اختبار التوبركولين الجلدي بعناية، مع مراعاة عوامل الخطر السريرية لدى الفرد قبل تحديد حجم التصلُّب الذي يُعد إيجابيًّا، (مثل 5 مليمترات أو 10 مليمترات أو 15 مليمترًا). ويقدِّم الفصل الثالث تفاصيل عن تفسير نتائج الاختبار.
ويجب ملاحظة تكوُّن الحويصلات والفقاعات والتهاب الأوعية اللمفية والتقرُّح والنخر في موضع الاختبار؛ إذ إنها قد تشير إلى درجة عالية من الحساسية للتوبركولين، ومن ثَم إلى وجود عدوى السل.
وقد تشير نتيجة الاختبار السلبية إلى عدم وجود عدوى بالمتفطرة السُّلية، أو أن الشخص قد اكتسب العدوى مؤخرًا، ولم يمر وقت كافٍ ليتفاعل الجسم مع الاختبار الجلدي. وبدءًا من وقت اكتساب العدوى إلى تطور المناعة الخلوية، توجد فترة فاصلة تصل إلى 12 أسبوعًا تكون نتيجة اختبار التوبركولين الجلدي فيها سلبية. ومعظم الأطفال الذين تأتي نتيجة اختباراتهم سلبية قد لا يكونون حاملين للعدوى بالمتفطرات السُّلية. أما الأفراد المنقوصو المناعة، وخاصةً المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين ينخفض لديهم تعداد خلايا عنقود التمايز 4 (CD4) أو يعانون من سوء التغذية الوخيم، فعادة ما تأتي نتائجهم سلبية في اختبار المُشتق البروتيني المنقَّى (PPD). وقد يرجع غياب المناعة الخلوية ضد التوبركولين إلى عدم التحسُّس السابق أو إلى الاستعطال (غياب الاستجابة المناعية الطبيعية) بسبب الكبت المناعي.
ويُعد التصلب الذي يبلغ قُطره 5 مليمترات أو أكثر إيجابيًّا في:
- الأطفال المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري.
- الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية الوخيم (مع دليل سريري على الإصابة بحالة ماراسموس أو كواشيوركور).
ويُعد التصلب الذي يبلغ قُطره 10 مليمترات أو أكثر إيجابيًّا في:
- جميع الأطفال الآخرين (سواء تلقَّوا التطعيم بلقاح عُصية كالميت غيران أم لا).
ويبيِّن الجدول م1.2 أسباب النتائج السلبية الكاذبة والإيجابية الكاذبة في اختبارات التوبركولين الجلدية.
الجدول م1.2: أسباب النتائج السلبية الكاذبة والإيجابية الكاذبة في اختبارات التوبركولين الجلدية
