تعليقتحدد جميع اختبارات التحري المبيَّنة آنفًا، عندما تكون نتيجتها إيجابية أو شاذة، البالغين والمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين لديهم احتمال أعلى للإصابة بداء السل، والذين يتعين إحالتهم بعد ذلك للتقييم التشخيصي. وينبغي أن يتضمن تشخيص السل لدى المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري استخدام اختبار التشخيص الجزيئي السريع بوصفه اختبارًا تشخيصيًّا (12)، ومقايسة التدفق الجانبي لاكتشاف الليبوارابينومانان في البول (LF-LAM) عند الاقتضاء (12)، وغيرهما من الإجراءات السريرية أو الإشعاعية أو المختبرية حسب الضرورة.
وعند استخدام اختبار تحرٍّ أو خوارزمية وتكون النتائج طبيعية أو سلبية، يجب إحالة المرضى للتقييم من أجل الحصول على العلاج الوقائي للسل إذا كانت للخوارزمية قيمة تنبئية سلبية كافية في المكان. ويُوصَى بشدة باستخدام العلاج الوقائي للسل للمتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري الذين استُبعِدت إصابتهم بداء السل (4).
ويجب إدراج جميع أدوات التحري الموضحة في هذه الوثيقة، قبل استخدامها، ضمن المبادئ التوجيهية لبرامج مكافحة السل وفيروس العوز المناعي البشري الوطنية والمحلية، وفي الخوارزميات الوطنية والمحلية للتحري والرعاية التشخيصية للمتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري (انظر القسم 4.5 والملحق 3 لمزيد من النقاش بشأن خوارزميات التحري للمتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري). وسيحتاج العاملون الصحيون إلى تدريب ملائم على استخدام كل أداة، وينبغي تسجيل نتائج كل اختبار تحرٍّ في السجلات السريرية للمرضى.
وينبغي ألَّا تحل أدوات التحري الجديدة محل تحري الأعراض الأربعة، الذي ينبغي الاستمرار في إجرائه في كل لقاء مع اختصاصي الرعاية الصحية أو مناصر من الأقران، بغض النظر عن إدراج أدوات تحرٍّ جديدة في الخوارزمية. ويعزز تحري الأعراض الأربعة تفسير النتائج التي تمخضت عن اختبارات التحري الأخرى، وله أهمية كبيرة في تدابير مكافحة العدوى الفورية. ويُعد تحري الأعراض الأربعة مهمًّا أيضًا في بيان مدى الأهلية لإجراء مقايسة التدفق الجانبي لاكتشاف الليبوارابينومانان في البول (LF-LAM) إذا كان تعداد خلايا عنقود التمايز 4 (CD4) غير متاح (12).
وينبغي أن تدرج البلدان أدوات جديدة لتحري المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري في خوارزميات التحري الوطنية عن السل، وفقًا لجدوى هذا التحري ومستوى المرافق الصحية والموارد المتاحة. وينبغي ألَّا يكون عدم الوصول إلى أي من الأدوات الموضحة في هذا القسم عائقًا أمام إجراء تحري السل أو استبعاده، حتى يتسنى البدء في العلاج الوقائي للسل أو العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.
اعتبارات خاصة بتنفيذ تصوير الصدر بالأشعة السينية
تفسير صور الصدر بالأشعة السينية للمتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري
يتطلب تصوير الصدر بالأشعة السينية تفسيرًا من قبل طبيب أشعة أو موظفين صحيين مدربين آخرين أو برامج الاكتشاف بمساعدة الحاسوب. وقد تختلف نتائج الاختبار اختلافًا كبيرًا لدى المصابين بالسل المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري، بدءًا من الصورة الطبيعية تمامًا إلى الشذوذات الإشعاعية المتعددة التي عادة ما ترتبط بداء السل المتقدِّم (36).
دورية التحري باستخدام تصوير الصدر بالأشعة السينية
على الرغم من عدم توفر بيانات عن التنفيذ الدوري الأمثل للتحري باستخدام تصوير الصدر بالأشعة السينية، فإن النهج العملي يتمثل في إجراء هذا التحري سنويًّا على المرضى الخارجيين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، عند إجراء اختبار الحمل الفيروسي أو غيره من الفحوصات، بالإضافة إلى تحري الأعراض الأربعة في كل لقاء مع عامل صحي بين نوبات التحري السنوية. ويمكن تحديد معدل التواتر وفقًا لانتظام العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، واستخدام العلاج الوقائي للسل، وسياق انتقال السل. ويُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية الأساسي والوصول إلى الأفلام المأخوذة من قَبْل مفيدين في مقارنة التغيرات الإشعاعية اللاحقة. (انظر القسم 2.1.3 للاطلاع على مزيد من الاعتبارات الخاصة بالتحري باستخدام تصوير الصدر بالأشعة السينية.
تقديم الخدمات
يجب إدماج خدمات مكافحة فيروس العوز المناعي البشري في خدمتي مكافحة السل والتصوير الإشعاعي لتوفير خدمة “الشباك الواحد”. ومن الضروري التعاون مع منظمات المجتمع المدني المحلية، بالنظر إلى أن أسلوب التحري هذا هو الأكثر ملاءمةً للمتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري من أصحاب الحالات المستقرة، الذين يتلقون الرعاية ويتمتعون بالكفاءة المناعية، ويحتمل أن يحصلوا على الدعم في المجتمع المحلي. وقد تكون مخاطر التعرض للإشعاع المؤيِّن، وخاصة بسبب المعدات غير المتوافقة، مصدر قلق أكبر لهذه الفئة، التي تخضع لأشعة تصوير الصدر بانتظام، وقد تخضع أيضًا للتصوير الإشعاعي لتقييم المشكلات الصحية بين نوبات التحري.
اعتبارات خاصة بإجراء اختبار البروتين المُتفَاعِل سي
اختيار القيمة الحدِّية
تتشابه دقة اختبار البروتين المُتفَاعِل سي عند القيم الحدِّية التي تزيد على 5 ملغم/لتر أو 10 ملغم/لتر مع دقة تحري الأعراض الأربعة أو تفوقها. ويُوصَى بأن تكون القيمة الحدِّية أكثر من 5 ملغم/لتر، لأنها العتبة الدنيا التي تشير إلى وجود شذوذ في العديد من السياقات السريرية، ولأنها أكثر حساسية. غير أن اختيار القيمة الحدِّية سيتوقف على توافر تقنية اختبار البروتين المُتفَاعِل سي، ومعدل انتشار الحالات الأخرى التي قد تزيد من قيم البروتين المُتفَاعِل سي، وتفضيل زيادة الحساسية أو زيادة الخصوصية.
المتطلبات وتقديم الخدمات
يتوفر حاليًّا العديد من أجهزة التحليل لقياس البروتين المُتفَاعِل سي في نقاط الرعاية، مع مستويات مختلفة من القدرة على الاكتشاف، على الرغم من إمكانية استخدامها جميعًا لتحري السل عند قيمة حدِّية للبروتين المُتفَاعِل سي تتراوح بين 5 و10 ملغم/لتر. وترتبط النتائج التي تمخضت عن معظم أجهزة التحليل الكَميَّة في نقاط الرعاية ارتباطًا وثيقًا مع نتائج أجهزة التحليل المختبرية.
وعلى غرار قياس الغلوكوز عن طريق وخز الإصبع باستخدام جهاز قياس الغلوكوز، توفِّر اختبارات نقاط الرعاية نتائج كَمية سريعة (5 دقائق أو أقل) من الدم الشعري (مع تجنُّب الحاجة إلى إجراء فصد الدم)، وهذه الاختبارات بسيطة بما يكفي لأن يُجريها العاملون في مجال الرعاية الصحية في الخطوط الأمامية بعد الحصول على الحد الأدنى من التدريب. ويجب توافر حاويات للتخلص الآمِن من الإبر وغيرها من الأدوات الحادة المستخدمة في وخز الإصبع، ويجب اتباع تدابير أخرى لمكافحة العدوى أثناء أخذ عينات الدم.
ومع ذلك، يحتاج معظم أجهزة التحليل إلى مصدر مستمر للكهرباء، ويتطلب معظم مقايسات البروتين المُتفَاعِل سي التخزين البارد والتبريد (2+ إلى 8+ درجات مئوية). ويتوفر بعض شرائط الاختبار شبه الكَمية التي تتمتع بخصائص تشغيلية مثالية للاستخدام في الأماكن النائية (غير مكلفة، ولا يتطلب الأمر وجود جهاز تحليل)؛ ومع ذلك، فإن توافق النتائج مع نتائج أجهزة التحليل المختبرية متوسط المستوى، وقد ينخفض أكثر إذا تجاوزت مدة تفسير الشريط 5 دقائق.
وفي حالة عدم توافر اختبارات البروتين المُتفَاعِل سي في نقطة الرعاية، سيتعين إرسال عينات الدم إلى أقرب مختبر، وهو ما سيُضعِف إلى حد كبير من فائدة الاختبار في اتخاذ القرارات السريعة، ويجعله أقل فائدة للتحري في سياق المرضى الخارجيين.
اعتبارات خاصة بتنفيذ اختبارات التشخيص الجزيئي السريع التي توصي بها المنظمة
متطلبات الموارد
يمثل استخدام اختبارات التشخيص الجزيئي السريع، إلى جانب الاختبارات التشخيصية، تحولًا كبيرًا ويتطلب موارد هائلة. (انظر الملحق 3 بشأن نماذج الخوارزميات). ويحتاج مقدمو الخدمات والعاملون الصحيون إلى التدريب على الاستخدام والتفسير الملائمين لاختبارات التشخيص الجزيئي السريع عند استخدامها للتحري.
تقديم الخدمات
قد تختار البلدان، اعتمادًا على الجدوى والموارد المتاحة، إعطاء الأولوية لتحري السل باستخدام اختبارات التشخيص الجزيئي السريع في بعض الفئات السكانية الفرعية، غير الفئات التي يُوصَى عمومًا باستخدامها فيها، مثل المرضى الداخليين في الأماكن التي يقل فيها معدل انتشار السل عن %10، أو الحوامل المتعايشات مع فيروس العوز المناعي البشري.
وينبغي مواءمة استخدام اختبارات التشخيص الجزيئي السريع للتحري بين المرضى الخارجيين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين يتلقون الرعاية المنتظمة للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية، مع الخدمات المنتظمة لمكافحة فيروس العوز المناعي البشري (مثل رصد الحمل الفيروسي). وبالمثل، بالنسبة للحوامل المتعايشات مع فيروس العوز المناعي البشري، ينبغي مواءمة هذه الاختبارات مع خدمات الرعاية ما قبل الولادة.
ولاستخدام اختبارات التشخيص الجزيئي السريع لتحري المرضى الداخليين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، يمكن حساب معدل انتشار السل في الأجنحة الطبية باعتباره نسبة مئوية من حالات الدخول التي شُخِصت إصابتها بالسل خلال الفترة الأخيرة التي تتراوح بين 6 أشهر إلى 12 شهرًا. ويُحتَسب معدل الانتشار لجميع المرضى الداخليين، وليس فقط المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، ليعكس خطر انتقال العدوى وعبء المرض في المجتمع المحلي.
(انظر القسم 4.1.3 للاطلاع على مزيد من الاعتبارات الخاصة بالتحري باستخدام اختبارات التشخيص الجزيئي السريع التي توصي بها المنظمة.)