تعليقيتعرض الأطفال والمراهقون لأحداث ضارة ناجمة عن أدوية السل بوتيرة أقل كثيرًا من البالغين (6). ويتمثل أهم الأحداث الضارة في تسمُّم الكبد، الذي قد يَنتج عن الأيزونيازيد أو الريفامبيسين أو البيرازيناميد. وليس من الضروري مراقبة مستويات إنزيمات الكبد المصلية بصورة روتينية؛ إذ إن الارتفاع المعتدل في إنزيمات الكبد المصلية (أقل من خمسة أضعاف القيمة العليا الطبيعية) بدون أعراض سريرية لا يستدعي إيقاف علاج السل (106).
ومع ذلك، يجب أن تدفع الأعراض الآتية الأطباء إلى التحقُّق فورًا من فحوص وظائف الكبد (كحد أدنى، إنزيم ناقلة أمين الأسبارتات (AST)، وإنزيم ناقلة أمين الألانين (ALT) وإجمالي البيليروبين)، ومن جميع الأدوية التي يُحتَمل أن تسبب تسمُّم الكبد (مثل الأيزونيازيد، والريفامبيسين، والبيرازيناميد، والكوتريموكسازول)، وينبغي إيقافها فورًا حتى الحصول على النتائج:
- آلام الكبد.
- تضخُّم الكبد.
- الغثيان المستمر أو القيء أو فِقدان الشهية.
- اليرقان
وإذا كانت إنزيمات الكبد المَصلية (إنزيم ناقلة أمين الألانين، وإنزيم ناقلة أمين الأسبارتات) أكثر من خمسة أضعاف القيمة العليا الطبيعية أو أكثر من ثلاثة أضعاف القيمة العليا الطبيعية، مع أعراض التهاب الكبد؛ ينبغي إيقاف الأدوية المُسمِّمة للكبد، مع مراقبة إنزيمات الكبد. وينبغي أن يخضع الطفل أو المراهق للتحري للتحقق من وجود أسباب أخرى لالتهاب الكبد، وأن يُحال إلى اختصاصي ذي خبرة في التدبير العلاجي لتسمُّم الكبد الناجم عن الأدوية لمزيد من إجراءات التدبير العلاجي. وفي كثير من الحالات، سيكون إدخال المستشفى ضروريًّا لضمان المراقبة والتدبير العلاجي عن قرب؛ إذ سيتعيَّن إجراء فحوص وظائف الكبد بانتظام بعد كل تعديل على النظام العلاجي (106).
وعمومًا، بعد عودة وظائف الكبد إلى معدلاتها الطبيعية (إنزيم ناقلة أمين الألانين وإجمالي البيليروبين أقل من ضعفَي القيمة العليا الطبيعية)، يمكن معاودة إعطاء الإثامبوتول والريفامبيسين أولًا، وتُكرَّر فحوص وظائف الكبد بعد 3-7 أيام. وإذا لم يحدث أيُّ تدهور في فحوص وظائف الكبد يمكن معاودة إعطاء الأيزونيازيد، مع تكرار فحوص وظائف الكبد بعد 3-7 أيام أخرى. وإذا كانت فحوص وظائف الكبد مستقرة، فيمكن الاستمرار في إعطاء الأيزونيازيد والريفامبيسين والإثامبوتول. ولا ينبغي معاودة إعطاء البيرازيناميد. وبدون البيرازيناميد، يجب إعطاء الأيزونيازيد والريفامبيسين والإثامبوتول مدة 9 أشهر.
وإذا تدهورت نتائج فحوص وظائف الكبد مع معاودة إعطاء الريفامبيسين، فيجب النظر في تطبيق نظام علاجي أقلَّ اعتمادًا على الكبد، وذلك بالتشاور مع أحد الخبراء في التدبير العلاجي للسل لدى الأطفال والمراهقين. وفي حالة تسمُّم الكبد الوخيم في مرحلة المتابعة، أثناء تلقِّي الأيزونيازيد والريفامبيسين، يُوصَى باستشارة أحد الخبراء في التدبير العلاجي للسل لدى الأطفال والمراهقين، ما لم يكن المريض قد أكمل أكثر من %80 من جميع الجرعات، وعندها قد يكون إيقاف العلاج هو الخيار الأنسب (106).
ومع وجود أشكال وخيمة من السل تستدعي الاستمرار في العلاج، يمكن تطبيق نظام علاجي ملائم للكبد من أدوية غير مُسمِّمة للكبد (مثل توليفة من الإثامبوتول، والسايكلوسيرين، واللينيزوليد، وأحد الفلوروكوينولونات). وينبغي عدم فِعل ذلك إلا بالتشاور مع أحد الخبراء في التدبير العلاجي للسل المقاوِم للأدوية لدى الأطفال والمراهقين.