تعليقتُقدِّم المبادئ التوجيهية الموحَّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري وتوفير اختبارات التشخيص والعلاج والخدمات والرصد لعام 2021 توصياتٍ تستند إلى بيِّنات سريعة التغير على المأمونية والفعالية، وتجربة برنامجية تستخدم الدولوتيغرافير والإيفافيرينز المنخفض الجرعة في النساء الحوامل والأشخاص (ومنهم الأطفال والمراهقون) المصابين بعدوى مشتركة بالسل وفيروس العوز المناعي البشري (78).
والدولوتيغرافير دواء معتمد للاستخدام في الأطفال الذين تزيد أعمارهم على 4 أسابيع، والذين يزيد وزنهم على 3 كغم. وتتوافر في الأسواق تركيبة قابلة للانتشار بتركيز 10 ملغم من الدولوتيغرافير. وفيما يتعلق بالأطفال الذين لا تتوافر لهم جرعة معتمدة من الدولوتيغرافير، يُعد الرالتغرافير خيارًا فعالًا ومعتمدًا للاستخدام منذ الولادة (مع تعديل الجرعات أثناء تلقِّي علاج السل). وينبغي استخدام الدولوتيغرافير بدلًا من الرالتغرافير فور توافره بدءًا من عمر 4 أسابيع.
ويُوصَى باستخدام الدولوتيغرافير إلى جانب المثبطات المنتسخة العكسية النوكليوزيدية (NRTI) بوصفه النظام العلاجي من أدوية الخط الأول المفضَّل للمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، وللرضَّع والأطفال الذين تتوافر لهم جرعة معتمدة من الدولوتيغرافير، والذين هم بصدد بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. ويُوصَى باستخدام الإيفافيرينز بجرعة منخفضة (400 ملغم) إلى جانب المثبطات المنتسخة العكسية النوكليوزيدية بوصفه النظام العلاجي من أدوية الخط الأول البديل للمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين هم بصدد بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (إلا في السياقات التي تزيد فيها مقاومة فيروس العوز المناعي البشري السابقة للعلاج لدواء الإيفافيرينز أو النيفيرابين على %10). ويمكن إعطاء جرعة 400 ملغم من الإيفافيرينز إلى جانب علاج السل المحتوي على الريفامبيسين، في ظل تحمُّل جيد للعلاج المشترك والحفاظ على تركيزات البلازما فوق المستويات التي تعد فعالة (181).
وإذا لم يتوافر الدولوتيغرافير، يكون النظام العلاجي من أدوية الخط الأول المفضَّل هو النظام العلاجي القائم على اللوبينافير/ الريتونافير. ولا ينبغي استخدام الرالتغرافير إلا في ظروف خاصة، مثلًا في حالة الأطفال الحديثي الولادة. وبعد فترة الولادة الحديثة، ينبغي أن ينتقل الرضَّع والأطفال إلى العلاج بالدولوتيغرافير في أقرب وقت ممكن.
ويلخِّص الجدول 1.7 النظم العلاجية المفضَّلة والبديلة بمضادات الفيروسات القهقرية من أدوية الخط الأول للحديثي الولادة والأطفال والمراهقين الذين يتلقون علاج السل (78).
الجدول 1.7: النظم العلاجية المفضَّلة والبديلة بمضادات الفيروسات القهقرية من أدوية الخط الأول للحديثي الولادة والأطفال والمراهقين الذين يتلقون علاج السل
للاطلاع على تفاصيل عن التعديلات المطلوبة في الجرعة أو النظام العلاجي، انظر الجدول 2.7.
(أ) تشمل الظروف الخاصة الحالات التي يتعذر فيها إعطاء النظم العلاجية المفضَّلة أو البديلة، بما في ذلك السُّميَّة، وعدم التحمُّل، وعدم القدرة على تناول الدواء المفضَّل أو البديل في التركيبة المتاحة، وعدم التوافر أو نفاد المخزون.
(ب) ينبغي تحويل الأطفال الحديثي الولادة الذين يبدؤون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية بنظام علاجي قائم على الرالتغرافير إلى تركيبة صلبة من اللوبينافير/ الريتونافير في أقرب وقت ممكن.
(ج) يمكن استخدام شراب أو حبيبات اللوبينافير/ الريتونافير إذا بدأ العلاج بعد عمر أسبوعين.
(د) لفئات العمر والوزن التي تتلقى جرعة الدولوتيغرافير المعتمدة.
(هـ) لفئات العمر والوزن التي تتلقى جرعة التينوفوفير ألافيناميد المعتمدة.
(و) لا ينبغي استخدام الرالتغرافير بوصفه نظامًا علاجيًّا بديلًا، إلا في حالة عدم توافر التركيبات الصلبة من اللوبينافير/ الريتونافير.
(ز) لا ينبغي استخدام الإيفافيرينز في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 3 أعوام.
(ح) ينبغي تقديم وسائل منع الحمل الفعالة للمراهقات في سن الإنجاب أو اللاتي لديهن قابلية للإنجاب. ويمكن وصف الدولوتيغرافير للمراهقات في سن الإنجاب أو اللاتي لديهن قابلية للإنجاب اللاتي يرغبن في الحمل أو اللاتي لا يستخدمن وسائل منع الحمل المنتظمة والفعالة أو لا يحصلن عليها، إذا كنَّ على علم تام بالزيادة المحتملة في خطر حدوث عيوب الأنبوب العصبي (عند الحمل وحتى نهاية الثلث الأول من الحمل). وإذا علمت النساء بالحمل بعد الثلث الأول، ينبغي بدء العلاج بالدولوتيغرافير أو مواصلته طوال الفترة المتبقية من الحمل.
(ط) لا ينبغي استخدام مضادات الفيروسات القهقرية القائمة على الإيفافيرينز في الأماكن التي تشير التقديرات الوطنية فيها إلى وجود مقاومة للإيفافيرينز سابقة للعلاج نسبتها %10 أو أكثر. ويُفضَّل استخدام مضادات الفيروسات القهقرية القائمة على الدولوتيغرافير. وإذا لم يتوافر الدولوتيغرافير، فينبغي استخدام نظام علاجي قائم على مثبط البروتياز. ويعتمد اختيار مثبط البروتياز المُعزَّز بالريتونافير على الخصائص البرنامجية.
(ي) يمكن النظر في استخدام التينوفوفير ألافيناميد للذين يعانون من تخلْخُل (هشاشة) العظام أو ضعف وظائف الكُلى. وينطوي التينوفوفير ألافيناميد على تفاعلات دوائية مع الريفامايسين؛ ونظرًا لعدم إدخال تعديلات على الجرعة، ينبغي تجنُّب استخدامهما بالتزامن.
ويمكن استخدام الدولوتيغرافير إلى جانب المثبطات المنتسخة العكسية النوكليوزيدية المحسَّنة، بجرعة معتمدة من الدولوتيغرافير، بوصفه نظامًا علاجيًّا مفضَّلًا من أدوية الخط الثاني للمراهقين والأطفال المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري الذين تفشل معهم النُّظم العلاجية غير القائمة على الدولوتيغرافير. ويُوصَى باستخدام مثبطات البروتياز المُعزَّزة إلى جانب المثبطات المنتسخة العكسية النوكليوزيدية بوصفه نظامًا علاجيًّا مفضَّلًا من أدوية الخط الثاني للمتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري الذين تفشل معهم النظم العلاجية غير القائمة على الدولوتيغرافير.