تعليقيتوقف اختيار النظام العلاجي الخاص بالعلاج الوقائي للسل على عمر الطفل، وحالته فيما يتعلق بفيروس العوز المناعي البشري والعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، ومدى توافر تركيبات مناسبة (ملائمة للأطفال) والقدرة على تحمُّل تكلفتها. وينبغي توخي الحذر عند وصف النظم العلاجية التي تحتوي على الريفامبيسين والريفابينتين للأطفال والمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين يتلقون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، بسبب التفاعلات المحتملة بين الأدوية (انظر القسم 1.7 والجدولين 2.7 و3.7). ويلخص الجدول 1.3 الخيارات المتاحة لمختلف الفئات المستهدفة والفئات العمرية. ويرجى ملاحظة أنه على الرغم من أن استخدام الريفامبيسين يوميًّا مدة 4 أشهر يمثل أحد الخيارات، فلا توجد تركيبة مناسبة للأطفال، ولذلك لا يندرج هذا النظام العلاجي في هذا السياق.
الجدول 1.3: خيارات العلاج الوقائي للسل
(أ) توليفة ثابتة الجرعة انتشارية، الأيزونيازيد 50 ملغم/ الريفامبيسين 75 ملغم.
(ب) تقرير الاجتماع الخاص بمراجعة القائمة ذات الأولوية لتحسين الأدوية المضادة للسل لدى الأطفال. جنيف: منظمة الصحة العالمية؛ 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240022157).
(ج) أُدرِج قرص الريفابينتين 150 ملغم (المجزَّأ والانتشاري) في الدعوة الحادية والعشرين الموجَّهة إلى مُصنِّعي الأدوية المضادة للسل من أجل إبداء الرغبة في تقييم المنتجات إلى وحدة التأهيل المسبق التابعة لمنظمة الصحة العالمية
(https://extranet.who.int/pqweb/sites/default/files/documents/EOI_TB_v21_29June2021.pdf).
ويُعد الأطفال الرضَّع والأطفال الصغار الأقل من 5 أعوام فئة ضعيفة بوجه خاص، بسبب زيادة خطر تطور حالتهم إلى داء السل والإصابة بأشكال وخيمة من السل، مثل التهاب السحايا السُّلي أو السل المنتشر. وبالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون من الصعب تأكيد تشخيص الإصابة بداء السل نظرًا لطبيعته القليلة العصيات (63، 64). ولذلك، فمن المهم تجنُّب إصابة الأطفال بالسل بإعطائهم العلاج الوقائي للسل.
وفيما يتعلق بالعلاج الوقائي للسل بين الأطفال، يوفر النظام العلاجي الممثل في الأيزونيازيد والريفامبيسين يوميًّا مدة 3 أشهر خيارًا أفضل تحملًا وأقصر أمدًا وأكثر ملاءمةً للأطفال، مقارنةً بالنظام العلاجي المتمثل في الأيزونيازيد يوميًّا مدة 6 أشهر أو الأيزونيازيد يوميًّا مدة 9 أشهر، نظرًا لتوافر توليفات ثابتة الجرعة انتشارية للأطفال الصغار. وأظهرت دراسة أُجريت في أربعة بلدان أفريقية بين الأطفال الذين بدؤوا في الحصول على الأيزونيازيد والريفامبيسين يوميًّا مدة 3 أشهر معدلات مرتفعة للإقبال على العلاج وإكمال المقرر العلاجي، ومعدلات منخفضة لوقوع الأحداث الضارة الخفيفة (65).
ونظرًا للنقص في البيانات عن الجرعة المناسبة من الريفابينتين للأطفال الأصغر سنًّا، فعلى المدى القصير، يمكن للبرامج الوطنية النظر في توسيع نطاق استخدام النظام العلاجي المتمثل في الأيزونيازيد والريفامبيسين يوميًّا مدة 3 أشهر ضمن العلاج الوقائي للسل بين الأطفال من جميع الأعمار (66). ويمكن للأطفال الذين يقل وزنهم عن 25 كغم، ومنهم الأطفال الذين لا تزيد أعمارهم على عامين، الحصول على التركيبة نفسها المستخدمة في مرحلة المتابعة من علاج السل (توليفتان ثابتتا الجرعة من الأيزونيازيد 50 ملغم / الرِّيفامبيسِين 75 ملغم). وقد يحصل الأطفال، الذين تزيد أوزانهم على 25 كغم، على الأيزونيازيد والريفابينتين أسبوعيًّا مدة 3 أشهر (إذا بدأ استخدامه للبالغين)، أو الأيزونيازيد والريفامبيسين يوميًّا مدة 3 أشهر باستخدام توليفات ثابتة الجرعة من الريفامبيسين والأيزونيازيد. وتتمتع التواليف الثابتة الجرعة الملائمة للأطفال من الريفامبيسين والأيزونيازيد بفائدة إضافية تتمثل في وجودها ضمن سلسلة الإمداد الوطنية لمرحلة المتابعة من علاج السل للأطفال الذين تقل أوزانهم عن 25 كغم.
وفيما يتعلق بالأطفال المصابين بفيروس العوز المناعي البشري الذين يتلقون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية القائم على اللوبينافير/ الريتونافير، أو الدولوتيغرافير، أو النيفيرابين، فلا يزال النظام العلاجي المتمثل في الأيزونيازيد يوميًّا مدة 6 أشهر هو الخيار الأكثر ملاءمة، إذ لا تزال دراسات الحرائك الدوائية والمأمونية بشأن النظم العلاجية بالعلاج الوقائي للسل القائم على الريفابينتين في هذه الفئة السكانية جارية. وبسبب التفاعلات المحتملة بين الأدوية، فمن الضروري توخِّي اليقظة الواجبة للتعرف على علامات التهاب الكبد الناجم عن الأيزونيازيد.
وعلى المدى المتوسط إلى الطويل، قد يصبح استخدام الأيزونيازيد والريفابينتين أسبوعيًّا مدة 3 أشهر (أو الأيزونيازيد والريفابينتين يوميًّا مدة شهر واحد) النظام العلاجي المُفضَّل في جميع الأعمار، بغضِّ النظر عن حالة الإصابة بفيروس العوز المناعي البشري، شريطة وجود بيِّنات على الجرعة المناسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين، ومأمونيتها، والقدرة على تحمُّلها، وفور توافر تركيبة انتشارية من الريفابينتين.
ومن المرجح أن يؤدي تناول الأيزونيازيد والريفابينتين أسبوعيًّا مدة 3 أشهر، وقِصَر مدة العلاج، وارتفاع معدلات إكمال العلاج، إلى جعل هذا النظام العلاجي أكثر فعالية لقاء التكلفة على المدى الطويل.
وأعطى فريق الخبراء المعني بتحسين الأدوية المضادة للسل لدى الأطفال الأولوية لتركيبة الريفابينتين المستقلة المجزأة والانتشارية، إذ سيوفر ذلك أفضل مستوى من المرونة في استخدام الريفابينتين لكل من العلاج الوقائي للسل وعلاج السل بأدوية الخط الأول المحتمل مستقبلًا (66).
