تعليقيشمل الأطفال غير المؤهلين لاتِّباع النظام العلاجي القياسي المحتوي على البيداكويلين الذي يُعطَى عن طريق الفم أولئك الذين لا يوجد لديهم تأكيد بكتريولوجي (مثلًا، بالتشخيص السريري)، أو الذين لم تُستبعَد لديهم مقاومة الفلوروكوينولون (في عيناتهم)، أو الذين يعانون من السل خارج الرئة المقاوِم للأدوية، بخلاف تضخُّم العُقَد اللمفية المحيطية، أو الذين يعانون من مرض رئوي واسع النطاق، أو الذين سبق لهم التعرُّض للأدوية المُدرَجة في النظام العلاجي الأقصر أمدًا مدة تزيد على شهر واحد.
ويجب علاج هؤلاء الأطفال بنُظُم علاجية فردية أطول أمدًا. وعمومًا، فإن مبادئ العلاج المتَّبعة مع السل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين لدى الأطفال لا تختلف عن المبادئ الموصى بها للمراهقين والبالغين.
وتنطبق اعتبارات العلاج الآتية على الأطفال المصابين بالسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين (82، 84):
- ينبغي أن تتكوَّن النُّظُم العلاجية الفردية من أربعة أدوية على الأقل من المرجَّح أن يكون الكائن الحي المُسبِّب للمرض حساسًا لها. وسوف يُستخدَم معظم الأدوية طوال مدة العلاج كاملةً، ولكن قد يُستخدَم بعضها مُددًا أقصر، مثل البيداكويلين (يُوصَى باستخدامه مدة 6 أشهر) أو اللينيزوليد (يُستخدَم غالبًا مُددًا أقصر بسبب احتمالية تسبُّبه في آثار ضارة وخيمة). وقد يستفيد الأطفال والمراهقون المصابون بأشكال واسعة النطاق من السل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين من إضافة دواء خامس على الأقل في بداية العلاج. وتتوقَّف مدة العلاج على نطاق المرض، والاستجابة للعلاج، وعدد الأدوية المُدرَجة في النظام العلاجي وفعاليتها، وإمكانية حدوث آثار ضارة
(انظر الإطار 15.5). - ينبغي إعطاء الأولوية لأدوية المجموعة «ألِف» والمجموعة «باء» في بناء النُّظُم العلاجية، وكذلك الديلامانيد وغيره من أدوية المجموعة «جيم» (أدوية المجموعة «جيم» الواردة في الجدول 11.5 مُرتَّبة حسَب التوازن النسبي بين المنافع والأضرار).
- يُوصَى بإدراج البيداكويلين ضمن النُّظُم العلاجية الفردية للأطفال من جميع الأعمار. ولا يتوافر سوى بيانات محدودة عن الحرائك الدوائية والمأمونية، خاصةً في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 أعوام. وتبلغ المدة القياسية المُوصَى بها للعلاج بالبيداكويلين 6 أشهر. ويمكن النظر في تمديد العلاج بالبيداكويلين أكثر من 6 أشهر لدى بعض الذين لا تتوافر لهم خيارات أخرى (مثل أولئك الذين يعانون من مقاومة الفلوروكوينولون أو عدم تحمُّل اللينيزوليد)، وذلك بالتشاور مع أحد الخبراء في علاج السل المقاوِم للأدوية المتعددة لدى الأطفال، ومع مراقبة صارمة في بداية العلاج وبعد إكماله. وفي عام 2019، أَجرى فريق إعداد المبادئ التوجيهية تقييمًا للبيِّنات؛ لتحديد إمكانية استخدام البيداكويلين مدة تزيد على 6 أشهر. ونظرًا لمحدودية البيِّنات واحتمالية بقاء تشوُّهات في البيانات، لم يتمكن فريق إعداد المبادئ التوجيهية من البَتِّ في الفعالية النسبية لاستخدام البيداكويلين مدة تزيد على 6 أشهر، ولكنه كان قادرًا على استنتاج أنه إجراء آمن، شريطة وجود جداول زمنية مناسبة للمراقبة.
- اللينيزوليد أحد أدوية المجموعة «ألِف»، ويرتبط بتَكرار حدوث سُميَّة الدم؛ اعتمادًا على الجرعة ومدة الاستخدام. وقد يؤدي استخدامه طوال فترة العلاج كاملةً إلى تحسين الفعالية، ولكن الأحداث الضارة الناجمة عنه قد تجعل استخدامه مقتصرًا على الأشهر القليلة الأولى (انظر القسم 4.3.5).في حالة قلة الخيارات المتاحة، مثل تلك المتاحة لالتهاب السحايا السُّلي الناجم عن سلالة مقاوِمة للأدوية المتعددة ومقاوِمة للريفامبيسين، أو للسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين المقترِن بمقاومة إضافية للفلوروكوينولون، ولكن مع حساسية للينيزوليد؛ يمكن أن يستمر العلاج باللينيزوليد مُدَدًا أطول، مثل 6-9 أشهر أو أكثر، حسبما تسمح الآثار الضارة.
- يُعَدُّ الديلامانيد خيارًا يمكن إضافته إلى النُّظُم العلاجية للسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين في الأطفال من جميع الأعمار، إذا كان الطفل يعاني من مقاومة للفلوروكوينولون (مشتبه فيها)، أو حالة مرضية وخيمة تستدعي استخدام دواء خامس. وتبلغ المدة القياسية الموصى بها للعلاج بالديلامانيد 6 أشهر. ولم تُقيِّم المنظمة بعدُ البيانات الخاصة بإمكانية استخدامه مدة تزيد على 6 أشهر.
- إذا تعذَّر بناء النظام العلاجي من أدوية فعالة كافية من المجموعة «ألِف» أو المجموعة «باء»، يمكن النظر في إضافة الإثامبوتول و/ أو البيرازيناميد (إذا تأكَّدت الحساسية من خلال إجراء اختبار الحساسية للأدوية على الطفل أو الحالة المصدر). ونظرًا للصعوبات التي تكتنف تفسير نتائج اختبار الحساسية للأدوية، لا ينبغي النظر في إعطاء الإثامبوتول إلا عندما تُرجَّح فعاليته. ويُعَدُّ حمض البارا-أمينوساليسيليك دواءً آخر من أدوية المجموعة «جيم»، ويمكن استخدامه في الأطفال والمراهقين إذا لم تتوافر أدوية جديدة أو تعذَّر بناء نظام علاجي من أربعة أو خمسة أدوية.
- لا ينبغي استخدام الإثيوناميد أو البروثيوناميد بوصفه دواءً إضافيًّا إلا في حالة عدم وجود طفرة معروفة أو مشتبه فيها في الجين inhA. وينبغي الاحتفاظ بالإثيوناميد للحالات التي لا يمكن فيها استخدام أدوية أكثر فعالية (مثل البيداكويلين، واللينيزوليد، والكلوفازيمين) (116).
- في الأطفال الذين يعانون من مقاومة الفلوروكوينولون، أو لا تتوافر لهم إلا خيارات علاجية محدودة، يمكن النظر في تمديد العلاج بالبيداكويلين أكثر من 6 أشهر و/ أو استخدام توليفة من البيداكويلين والديلامانيد. وتُظهِر البيانات الخاصة بالبالغين أن توليفة البيداكويلين والديلامانيد لا تؤدي إلى زيادة ملحوظة في الأحداث الضارة، بما في ذلك إطالة زمن إزالة الاستقطاب الكهربائي وعودته في كلا البُطَينَيْن الأيمن والأيسر (الفاصل الزمني بين بداية الموجة كيو ونهاية الموجة تي، ما يُسمَّى بفترة كيو تي) (117). ولا تتوافر سوى بيانات محدودة بشأن الاستخدام المتزامن للبيداكويلين والديلامانيد في الأطفال، ولكن لا يوجد سبب لتوقُّع عدم مأمونيته في الأطفال. ويُوصَى بشدة بمراقبة إطالة فترة كيو تي عند استخدام هذين الدواءين معًا (84).
- لا ينبغي استخدام الأدوية التي تُعطَى حقنًا (الأميكاسين، والستربتومايسين) مع الأطفال، نظرًا لخطر فقدان السمع الدائم وضعف تحمُّل هذه الأدوية. ويُعَدُّ فِقدان السمع أحد الآثار الضارة الوخيمة المتكررة للأمينوغليكوزيدات، وله أثر بالغ على اكتساب اللغة، والقدرة على التعلُّم في المدارس، ومواصلة التطوُّر. ولا يمكن إدراج الأميكاسين في علاج مرضى السل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين إلا للذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا أو أكثر، والذين يتَّبعون النُّظُم العلاجية الأطول أمدًا عند إثبات الحساسية، مع ضمان اتخاذ التدابير المناسبة لمراقبة التفاعلات الضارة. وفي حالة عدم توافر الأميكاسين، قد يحل محله الستربتومايسين في ظل الظروف نفسها.
- تعتمد مدة العلاج باستخدام النُّظُم العلاجية الفردية في الأطفال على موضع المرض ومدى وخامته (انظر الإطار 15.5)، ونطاق المقاومة (بالإضافة إلى مقاومة الأيزونيازيد والريفامبيسين). وعادةً ما يستمر علاج الأطفال الذين يعانون من مرض غير وخيم مدة تقل عن 18 شهرًا. وقد يحتاج الأطفال الذين يعانون من مرض واسع النطاق إلى مُدَد علاج أطول؛ اعتمادًا على التقدُّم السريري، وموضع المرض (مثل العظام أو الجهاز العصبي المركزي)، ونمط المقاومة، وعدد أنواع الأدوية التي من المرجَّح أن تكون فعالة (82).
- ينبغي استخدام التركيبات الملائمة للأطفال متى أمكن.
- مراقبة الأحداث الضارة والتدبير العلاجي لها أمرانِ لا غنى عنهما.
