تعليقينبغي أن تُجرَى المراقبة الروتينية لمأمونية العلاج عمومًا، وَفقًا للنهج المُوصَى به للبالغين، وأن تسترشد المراقبة بخصائص الآثار الضارة المعروفة للأدوية المُدرَجة في النظام العلاجي. ويلخِّص الجدول 14.5 الآثار الضارة الأكثر شيوعًا للأدوية المستخدمة في علاج السل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين.
الجدول 14.5: الآثار الضارَّة للأدوية المستخدمة في علاج السل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين حسب مجموعة الأدوية
(أ) لا يُوصَى باستعماله في الأطفال والمراهقين الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا.
(ب) في حالة استعمال الأيزونيازيد، تُعطَى معه مكملات البيريدوكسين (فيتامين ب6) في الرُّضَّع والمراهقين، وفي الأطفال المصابين بسوء التغذية، وفي الأطفال المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، وعند استخدام جرعة عالية من الأيزونيازيد للوقاية من الاعتلال العصبي المحيطي.
المصدر: مقتبس من شاف إتش. إس، وذي إس، وفان در لان إل، وآخرون. الآثار الضارة لأدوية الخط الثاني المضادة للسل التي تُؤخَذ عن طريق الفم في الأطفال. آراء الخبراء بشأن مأمونية الأدوية. 2016;15(10):1369-1381 (124)، والرابط:
(https://www.tballiance.org/sites/default/files/assets/Pretomanid_Full-Prescribing-Information.pdf).
ويَرِدُ فيما يلي وصف للاعتبارات الرئيسية لمراقبة الآثار الضارة الشائعة أو المهمة للسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين لدى الأطفال (125، 126). ولا تختلف مبادئ المراقبة في المراهقين عنها لدى البالغين.
ويَرِدُ فيما يلي وصف للاعتبارات الرئيسية لمراقبة الآثار الضارة الشائعة أو المهمة للسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين لدى الأطفال (125، 126). ولا تختلف مبادئ المراقبة في المراهقين عنها لدى البالغين.
مراقبة مخطَّط كهربية القلب
ينبغي مراقبة مخطَّط كهربية القلب بانتظام في المرضى الذين يتلقَّوْن أيَّ توليفة من الأدوية التي تُطيل فترة كيو تي (الكلوفازيمين، أو البيداكويلين، أو الديلامانيد، أو الفلوروكوينولون). وبالنظر إلى مكونات النُّظُم العلاجية المُوصَى بها حاليًّا، فإن معظم الذين يُعالَجون من السل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين سوف يتلقون واحدًا أو أكثر من هذه الأدوية، وسوف يتعيَّن مراقبة مخطَّط كهربية القلب لديهم. ومن المعروف أيضًا أن الفلوروكوينولونات تتسبَّب في إطالة فترة كيو تي. ويكون تأثير الليفوفلوكساسين ضئيلًا نسبيًّا؛ ومن ثَمَّ، فإن مراقبة مخطط كهربية القلب ليست مهمة جدًّا عند استخدامه، إلا أن الموكسيفلوكساسين له تأثير أكبر على إطالة فترة كيو تي، وينبغي النظر في مراقبة مخطط كهربية القلب عند إعطائه مع أدوية أخرى مُطيلة لفترة كيو تي.
وفي الوضع المثالي، ينبغي إجراء مخطط كهربية القلب في بداية العلاج، وعند مرور أسبوعين، وعند مرور 4 أسابيع، ثم كل 4 أسابيع أثناء مدة تلقِّي العلاج، ومتى اقتضت الضرورة السريرية إجراءه. ولا يبدو خطر الزيادة الشديد في فترة كيو تي (فترة كيو تي المصحَّحة حسَب صيغة فريديريشا تبلغ 500 ملي ثانية فأكثر) مرتفعًا في الأطفال أو المراهقين (82). وإذا تعذرت المراقبة المنتظِمة، فإن القياس في بداية العلاج، وبعد مرور 4 أسابيع، وبعد مرور 8 أسابيع، وبعد مرور 24 أسبوعًا، ومتى اقتضت الضرورة السريرية ذلك؛ قد يبدو نهجًا معقولًا. ولمَّا كان بعض من هذه الأدوية يتمتع بعمر نصفي طويل، فقد يستغرق الأمر أسابيع قبل ملاحظة أقصى تأثير لها على فترة كيو تي.
وينبغي عند حساب فترة كيو تي المصحَّحة في الأطفال اتِّباع الإجراءات نفسها المتَّبعة لدى البالغين. وقد تتسبَّب صيغة بازيتس في فرط التصحيح عند معدلات ضربات القلب المرتفعة التي تكون طبيعية في الأطفال الصغار (وهو ما يُظهِر ارتفاعًا كاذبًا في فترة كيو تي)؛ ولذلك يُفضَّل استخدام صيغة فريديريشا في الأطفال. واستخدام أقطاب ملائمة لحجم صدر الطفل مع الأطفال الصغار ذوي الصدور الصغيرة جدًّا، من شأنه أن يُحسِّن دقة القياس.
وينبغي أن يَتَّبِع التدبير العلاجي لفترة كيو تي المصحَّحة حسب صيغة فريديريشا (QTcF) في الأطفال الخُطُوات نفسها المتَّبعة في البالغين، مع تقييم الأعراض، وتَكرار مخطَّط كهربية القلب، وتقييم الكَهارِل وتغييرها إذا لزم الأمر، وتقييم الحالة الغذائية، والتحقُّق من وظائف الغُدَّة الدرقية (الإثيوناميد وحمض البارا-أمينوساليسيليك)، ومراجعة الأدوية الأخرى والحالات السريرية المحتملة. وتُعد فترة كيو تي المصحَّحة حسب صيغة فريديريشا التي تَزيد على 450 ملي ثانية فترة مطوَّلة. أمَّا فترة كيو تي المصحَّحة حسب صيغة فريديريشا التي تبلغ 500 ملي ثانية أو أكثر؛ فتَزيد خطر عدم انتظام ضربات القلب الذي قد يكون مهددًا للحياة، وينبغي النظر بقوة في تعليق استعمال الأدوية التي يُحتمَل أن تطيل فترة كيو تي، حتى تتحسَّن مؤشرات فترة كيو تي، أو سحب الدواء المتسبب في هذه الإطالة إذا لزم الأمر (82).
تَعْداد الدم الكامل والتَّعْداد التفريقي للكُريات البيضاء
تُلاحَظ سُميَّة نِقْي العظم (فقر الدم أو نقص الصفيحات الدموية أو قلة العَدِلات) عادةً في الذين يُعالَجون باللينيزوليد، وهي تعتمد على الجرعة ومدة العلاج؛ أي إن الخطر يتزايد مع زيادة التعرض للأدوية وطول مدة العلاج. وقد يكون تأثيرها وخيمًا وسريع التطور. وفي دراسة استباقية صغيرة للأطفال المصابين بالسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين، أُصيبَ 10 أطفال من 17 طفلًا بفقر الدم (%59)، منهم 3 أطفال عانوا من أحداث من الدرجة الثالثة، وطفلان عانَيَا من أحداث من الدرجة الرابعة (127).
وفي الوضع المثالي، ينبغي إجراء تَعْداد دم كامل مع تَعْداد تفريقي لأنواع كُريَّات الدم البيضاء قبل بدء العلاج، ثم كل أسبوعين خلال الشهرين الأوَّلَيْن، ثم كل 4 أسابيع طوال مدة تناول اللينيزوليد. ويساعد هذا النهج على التعرُّف على الأحداث الضارة مبكرًا. ولمَّا كانت قلة الكُريَّات تتطور سريعًا، فينبغي تَكرار تَعْداد الدم الكامل أسبوعيًّا؛ إذا كان هناك انخفاض ملموس (مثلًا، بمعدل درجة أو أكثر) في تَعْداد الهيموغلوبين أو الصفائح الدموية أو العَدِلات. وقد تكون هناك حاجة إلى إيقاف اللينيزوليد مؤقتًا؛ للتصدِّي لتفاقم قلة الكُريَّات، وإتاحة الوقت لتقييم الأسباب الأخرى. وعادةً ما يزول فقر الدم ونقص الصفيحات الدموية وقلة العَدِلات بعد إيقاف اللينيزوليد. وقد تقتضي الضرورة إيقاف اللينيزوليد نهائيًّا، خاصةً إذا كان الطفل يعاني من قلة الكُريَّات الوخيمة، ولكن يمكن معاودة استعماله بجرعة أقلَّ إذا كان من الأدوية الأساسية في النظام العلاجي.
ومن المهم أيضًا مراقبة حالات السُّميَّة الأخرى المرتبطة باللينيزوليد، ومنها الاعتلال العصبي المحيطي، والتهاب العصب البصري. ويمكن اختبار مُنعَكَسات الأطراف في بداية العلاج أو اختبارات الوَخْز بالدبوس المنتظمة لمراقبة حالات السُّميَّة. ويمكن اختبار حِدَّة الإبصار لدى الأطفال في بداية العلاج وأثناء العلاج باستخدام مخططات الرموز أو «مخططات الحرف E المختلِف الاتجاهات». ويمكن استخدام التتبُّع البصري للأشياء، مثل إصبع أو لُعبة صغيرة؛ لقياس حِدَّة الإبصار لدى الرضَّع والأطفال الصغار.
الآثار الجانبية العصبية النفسية
مراقبة الأحداث الضارة العصبية النفسية، ومنها الهلاوس، مهمةٌ للأطفال الذين يُعالَجون بالأدوية ذات الآثار الجانبية العصبية النفسية المعروفة، مثل الديلامانيد والسايكلوسيرين. وينبغي الإبلاغ عن هذه الأحداث من خلال النظام الوطني للتيقُّظ الدوائي.
اختبار وظائف الغُدَّة الدرقية
يشكِّل قصور الدرقية أحدَ الآثار الضارة الشائعة التي ترتبط باستعمال الإثيوناميد والبروثيوناميد وحمض البارا-أمينوساليسيليك. ويرتفع مستوى الخطر عند الجمع بين حمض البارا-أمينوساليسيليك وبين الإثيوناميد أو البروثيوناميد (124). وتكون علامات قصور الدرقية وأعراضه غيرَ محددة، وقد يصعب تقييمها في الأطفال الصغار. وقد يؤثر قصور الدرقية سلبيًّا على النمو العصبي في الأطفال الصغار. ولذلك، فمن المهم مراقبة وظائف الغدة الدرقية مختبرِيًّا بانتظام (كل شهرين) في جميع الأطفال الذين يتناولون أيًّا من هذه الأدوية حتى موعد إيقافها، مع إعطاء مكمِّلات الليفوثيروكسين في حالة وجود دليل سريري أو مختبري على الإصابة بقصور الدرقية.
تقييمات تسمُّم الكَبِد
ينبغي في الوضع المثالي قياسُ مستويات إنزيم ناقِلَة أمين الألانين (ALT) مع إنزيم ناقلة أمين الأسبارتات (AST) أو بدونه، ومستويات البيليروبين عند بداية العلاج. ويتمثل أحد النُّهُج المُمْكِنة لمراقبة تسمُّم الكبد في تَكرار قياس مستويات إنزيم ناقِلَة أمين الألانين على الأقل كل 4 أسابيع (شهريًّا) خلال الأشهر الستة الأولى، وكل 8 أسابيع بعد ذلك، ومتى اقتضت الضرورة السريرية. وتشمل المؤشرات السريرية لاختبارات وظائف الكبد (قياس مستويات إنزيم ناقِلَة أمين الألانين على الأقل) حدوثًا جديدًا للقيء (يبدأ بعد استقرار المريض على العلاج، حتى لو كانت نوبات قليلة)، وآلام البطن أو تألمها باللمس (خاصة في الربع العلوي الأيمن) واليَرَقان.
وإذا كان المريض يعاني من اليَرَقان أو ارتفاع مستويات البيليروبين وارتفاع مستويات إنزيم ناقِلَة أمين الألانين، أو إذا كانت هناك أعراض سريرية مع زيادة مستويات إنزيم ناقِلَة أمين الألانين على ثلاثة أضعاف المستويات الطبيعية، أو إذا كان المريض لا تظهر عليه أعراض مع زيادة مستويات إنزيم ناقِلَة أمين الألانين على خمسة أضعاف المستويات الطبيعية؛ فينبغي إيقاف جميع الأدوية المُسمِّمة للكبد على الفور. وينبغي استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لالتهاب الكبد (مثل التهاب الكبد (أ) أو (ب) أو (ج)، وينبغي انتظار عودة إنزيمات الكبد إلى مستوياتها الطبيعية. ويمكن معاودة إعطاء أدوية السل المُسمِّمة للكبد بحرصٍ واحدًا تلو الآخر، إذا اقتضت الضرورة السريرية ذلك. وإذا لم يكن النظام العلاجي فاشلًا، فيمكن النظر في استخدام أدوية بديلة لعلاج السل، بدلًا من تلك المُسمِّمة للكبد.
تدابير الدعم الاجتماعي والالتزام بالعلاج
توصي المنظمة بتثقيف جميع المصابين بالسل وتقديم المشورة الصِّحِّيَّة لهم بشأن المرض وضرورة الالتزام بالعلاج. وهذه المشورة والدعم المقدَّمان للطفل أو المراهق وأسرته بشأن الالتزام بالعلاج من الأمور البالغة الأهمية في الرعاية الفعَّالة للمصابين بالسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين. ويساعد الدعم الاجتماعي القوي وإسداء المشورة للوالدين أو الأسرة وتوطيد العلاقات مع مُقدِّمِي خِدْمات الرعاية الصحية على تحسين حصائل الرعاية والعلاج في الأطفال والمراهقين. وينبغي تشجيع الأطفال والمراهقين على العودة إلى الأنشطة الطبيعية، مثل الذَّهاب إلى المدرسة وممارسة الرياضة، فور تمكُّنهم سريريًّا من مباشرة هذه الأنشطة اليومية المهمة، وحالما يُصبحون غير مُعْدِين (إذا تأكَّد ذلك بالفحص البكتريولوجي عند التشخيص). وتشمل تدخُّلات الالتزام بالعلاج المُوصَى بها وسائل المتابعة التقليدية أو المراقبة الرقمية للتعديلات، والدعم المادي والنفسي للمريض أو أسرته، وتثقيف طاقم العمل.
وقد يحتاج المراهقون المصابون بالسل إلى المزيد من المشورة والدعم، لا سيما إذا كانوا مصابين بأمراض مصاحِبة أخرى، مثل فيروس العَوَز المناعي البشري. وبالإضافة إلى تعرُّض المراهقين لخطر متزايد للإصابة بالسل المقاوِم للأدوية المتعددة/ المقاوِم للريفامبيسين مقارنةً بالبالغين؛ فإنهم قد يكونون أيضًا عُرضة للحصائل العلاجية غير المواتية أكثر من البالغين والأطفال الصغار (128، 129). وربما تؤثر الأدوية ذات الآثار الضارة في المظهر (مثل الكلوفازيمين الذي يسبب تغيُّر لون الجلد) على مدى التزام المراهقين بالعلاج.
