OpiniãoEm todas as populações, recomenda-se fortemente o uso de testes moleculares rápidos e inovadores em lugar dos métodos de baciloscopia e cultura de escarro para o diagnóstico da TB pulmonar e extrapulmonar, pois os testes rápidos permitem obter o resultado no mesmo dia (4). Alguns desses novos testes também indicam a sensibilidade à rifampicina (R), à isoniazida (H) e às fluoroquinolonas (FQ), o que permite confirmar rapidamente o diagnóstico e escolher um tratamento oportuno e efetivo. De acordo com dados mundiais de vigilância da TB drogarresistente, a TB resistente à rifampicina (TB-RR) é rara quando se diagnostica a TB pela primeira vez em uma pessoa, mas está alcançando proporções alarmantes em alguns países. Em âmbito mundial, a carga de TB multirresistente (TB-MR) ou TB resistente à rifampicina ou multirresistente (TB-RR/MR) é estável (5). Durante mais de 10 anos, a melhor estimativa da proporção de pessoas que tinham TB-RR/MR no primeiro diagnóstico de TB manteve-se em torno de 3% a 4%, e a melhor estimativa nas pessoas com TB previamente tratada manteve-se em torno de 18% a 21% (4). As maiores proporções (>50% em casos previamente tratados) são observadas em países da Europa Oriental e da Ásia Central (5).
A resistência às fluoroquinolonas em novos pacientes com TB sem resistência à rifampicina é rara na maioria dos países que dispõem de dados (1,0% a 1,2%), embora alguns países apresentem maiores proporções (3,4% a 11,2%) (6–10). A TB resistente à isoniazida e sensível à rifampicina é a forma mais prevalente de farmacorresistência em todo o mundo (à exceção da resistência à estreptomicina), com estimativas que alcançam 7% nas pessoas recém-diagnosticadas e de 8% a 11% nas previamente tratadas (5, 11). A TB resistente à isoniazida está associada a um maior risco de surgimento de resistência a outros fármacos e de evolução para TB-MR, definida pela resistência à isoniazida e à rifampicina (12-14).
Esses dados reiteram a importância da transição completa da baciloscopia do escarro para o uso generalizado de testes rápidos, principalmente nos casos de TB recorrente. Relatórios periódicos dos países enviados à OMS e vários inquéritos mostram nitidamente que os países com uma carga importante de TB adotaram em larga escala a política de uso de testes rápidos moleculares para diagnóstico. Entretanto, o uso de testes rápidos para o diagnóstico de TB ainda não superou o uso da baciloscopia (15–17).
Com a diversidade de medicamentos e esquemas terapêuticos contra a TB disponíveis, o teste de sensibilidade (TS) aos principais fármacos é essencial para escolher uma estratégia de tratamento adequada. Já se dispõe de testes rápidos de sensibilidade aos fármacos de alta potência contra Mycobacterium tuberculosis – rifampicina, moxifloxacino (M) e isoniazida –, e documentos da OMS relativos a esse assunto contêm recomendações de uso baseadas em evidências (4, 18).
A resistência à rifampicina torna inefetivos todos os esquemas disponíveis para o tratamento da TB-S; portanto, o uso da rifampicina pode causar tanto falência ao tratamento quanto o surgimento de resistência a outros fármacos do esquema. Isso significa que é necessário mudar a estratégia de tratamento da TB-DR. Entre os novos pacientes com TB sem resistência à rifampicina, a resistência às fluoroquinolonas é muito baixa, o que permite adotar como estratégia geral o início do tratamento com esquemas para TB-S (inclusive o esquema de 4 meses com moxifloxacino descrito na Seção 4), sem a obrigatoriedade de realizar o TS a fluoroquinolonas.
Essa estratégia deve ser revisada e atualizada periodicamente em função dos dados de farmacovigilância do país ou do contexto específico a fim de evitar o uso indevido do moxifloxacino (um medicamento importante no tratamento da TB-DR) e o aumento da resistência aos antimicrobianos. A resistência à isoniazida diminui a eficácia do esquema de 6 meses (descrito na Seção 3) e requer o uso dos esquemas específicos que incluam fluoroquinolonas. Não há estudos sobre o efeito da monorresistência à isoniazida sobre a eficácia do esquema de 4 meses com rifapentina (P) e moxifloxacino; no entanto, a previsão é de que a eficácia do esquema de 4 meses em crianças (2RHZ[E]/2RH, descrito na Seção 5) seja afetada.
Em resumo, nos locais onde se dispõe de TS rápidos moleculares, os resultados devem orientar a escolha do esquema. Embora o objetivo seja o uso universal dos TS, deve-se dar prioridade à testagem de pacientes submetidos a retratamento, seja antes de iniciar ou no início do esquema, para detectar pelo menos resistência à isoniazida e à rifampicina. Sempre que se confirmar a resistência à rifampicina, é importante verificar se há resistência às fluoroquinolonas a fim de planejar um esquema terapêutico efetivo.
Nos locais onde não se disponha habitualmente dos TS rápidos para guiar o tratamento de cada paciente, a escolha do tratamento pode ser guiada pelo julgamento clínico, levando em conta a epidemiologia da TB e suas formas drogarresistentes no contexto específico. Em pacientes com TB cujo tratamento tenha sido malsucedido ou outros grupos de pacientes com alta probabilidade de TB-RR/MR, o médico pode dar preferência a um esquema empírico para TB-MR (18).