OpiniãoA decisão de um ministério da saúde de iniciar ou expandir o teste para detecção de TB infecção requer que os serviços de saúde estejam preparados. Muitas das pessoas que podem ser elegíveis para o TPT precisarão ter acesso a essa importante intervenção. Isso significa que as vias de encaminhamento e os serviços de saúde precisam ser planejados ou reorganizados de forma a assegurar que todos os indivíduos das populações-alvo sejam testados sem demora e vinculados ao tratamento adequado com base nos resultados dos testes. A melhor maneira de fazer isso é adotar uma abordagem centrada na pessoa que considere as suas necessidades e seus pontos de vista. Os programas devem simplificar os serviços para minimizar atrasos e coordenar a prestação de serviços de saúde seguindo a cascata simplificada de cuidados sugerida (Fig. 4.1). Sempre que possível, as diferentes atividades da cascata de cuidados da TB infecção devem ser combinadas para reduzir o número de consultas necessárias e para integrar o rastreamento da TB doença ao da TB infecção, de tal modo que essas duas atividades essenciais sejam realizadas em conjunto. Este capítulo analisa como os Programas Nacionais de Controle da Tuberculose (PNCTs) devem organizar os serviços de saúde e planejar a alocação de recursos para zelar por um atendimento de alta qualidade, integrado e centrado na pessoa em todas as etapas da cascata de cuidados da TB infecção, a fim de maximizar a retenção na cascata da TB infecção.
Fig. 4.1. Cascata simplificada de cuidados centrados na pessoa da TB infecção em quatro etapas
A primeira etapa da cascata de cuidados (o primeiro contato com o sistema de saúde ou consulta) consiste em identificar populações-alvo para o TPT e iniciar o rastreamento da TB doença e da TB infecção. Essa etapa pode ser realizada por profissionais de saúde nas unidades de saúde ou em casa, dependendo da organização e dos recursos do sistema de saúde local. Devem ser elaborados procedimentos operacionais padrão (POPs) e protocolos de implementação para que haja implementação sistemática de atividades em toda a cascata de cuidados. O pessoal de saúde de todas as unidades deve ser treinado para identificar e fazer o rastreamento das populações prioritárias, sobretudo PVHA e contatos intradomiciliares de pessoas com TB. Além dessas populações, profissionais de saúde de unidades secundárias e terciárias também devem buscar ativamente outros grupos de alta prioridade – por exemplo, candidatos a transplante, pacientes com doenças autoimunes que estejam começando a usar medicamentos imunossupressores e pacientes oncológicos que estejam iniciando a quimioterapia – de acordo com a política nacional. Devem ser estabelecidos mecanismos para assegurar a identificação de todas as pessoas com alto risco; esses mecanismos podem incluir lembretes em prontuários clínicos, registros cadastrais e ferramentas digitais, desde que sejam verificados regularmente.
Com relação à primeira consulta (ou seja, a avaliação inicial de pessoas da população-alvo):
- um profissional de enfermagem, auxiliar de enfermagem ou agente comunitário de saúde deve perguntar sobre os sintomas da TB (tosse, febre, sudorese noturna e perda de peso);
- ferramentas de rastreamento altamente precisas devem ser usadas quando disponíveis; incluem a radiografia de tórax (com ou sem detecção auxiliada por computador), testes diagnósticos rápidos recomendados pela OMS ou de proteína C reativa para PVHA, conforme especificado nas recomendações de rastreamento da OMS (28); e
- um teste para detecção de TB infecção deve ser realizado; se o resultado do rastreamento de TB for positivo, a pessoa deve ainda assim fazer o teste de TB infecção, juntamente com as investigações de TB doença iniciadas no mesmo dia, conforme especificado nas recomendações de diagnóstico da OMS (31).
Com relação à segunda consulta:
- ela deve ocorrer 48 a 72 horas após a primeira consulta e deve incluir a leitura da reação do teste cutâneo de TB infecção ou a obtenção do resultado do IGRA; e
- ela é necessária para todas as pessoas com resultado inicial positivo no rastreamento de TB doença, mas nas quais a TB doença foi descartada, e para todas as pessoas com resultado inicial negativo no rastreamento de TB doença:
- se o resultado do teste para detecção de TB infecção for negativo e a pessoa estiver bem, pode receber alta;
- se a pessoa for sintomática inicialmente, mas a TB doença tiver sido satisfatoriamente descartada e o resultado para TB infecção for positivo, o TPT poderá ser imediatamente iniciado (conforme o algoritmo da Fig. 2.1 do Capítulo 2); e
- se a pessoa tiver um resultado inicial negativo no rastreamento de TB, mas o teste de TB infecção for positivo, é recomendável fazer uma radiografia de tórax (se não tiver sido feita no rastreamento inicial), com avaliação médica para descartar a TB doença – todas essas atividades devem ser realizadas no mesmo dia, para que o TPT possa ser prescrito nessa mesma consulta.
A prestação de atendimento integrado centrado na pessoa requer que os serviços de saúde sejam organizados de forma que possam fazer o rastreamento e a avaliação adicional da TB doença e iniciar a testagem para detecção de TB infecção na primeira consulta. Além disso, na segunda consulta, os serviços devem ser coordenados para entregar os resultados dos testes (leitura do teste cutâneo de TB infecção ou resultados do IGRA), oferecer aconselhamento (inclusive para os pais ou responsáveis), fazer uma radiografia de tórax e realizar uma avaliação médica. A identificação e o encaminhamento de pacientes para o rastreamento da TB doença e a testagem para detecção de TB infecção, bem como o manejo de pacientes com resultados positivos e negativos, devem fazer parte de um protocolo escrito bem definido. Os testes cutâneos de TB infecção devem ser aplicados por um prestador de serviços qualificado e capacitado (normalmente um enfermeiro ou auxiliar de enfermagem). A amostra de sangue para o IGRA deve ser coletada por um flebotomista qualificado (técnico de laboratório, enfermeiro ou auxiliar de enfermagem).
O PNCT ou o laboratório de referência nacional em TB geralmente determina quais locais realizarão os testes diagnósticos com base em fatores como epidemiologia, considerações geográficas, carga de trabalho de testagem, disponibilidade de pessoal qualificado, eficiência das redes de encaminhamento e acesso dos pacientes aos serviços. Dois testes (QFT-Plus e WANTAI TB-IGRA) podem ser realizados em laboratórios equipados com centrífugas e densitômetros ópticos (no caso do ELISA); no entanto, para o T-SPOT.TB, a etapa de normalização requer que as CMSPs sejam separadas do sangue total e contadas, o que significa que pode ser necessário o uso de outros equipamentos. Ao se cogitar o uso de IGRA como o teste para detecção de TB infecção, deve-se considerar que ele requer flebotomistas treinados para coletar a amostra de sangue; também é preciso haver um mecanismo de transporte rápido das amostras para assegurar que cheguem aos laboratórios que realizam os IGRAs dentro do prazo especificado na bula. Há também a opção de centrifugar o sangue em laboratórios menores, a partir dos quais as amostras seriam transportadas dentro de um prazo especificado para um laboratório maior que realize IGRAs. Ao se considerar a PT ou TBST como o teste para detecção de TB infecção, para maximizar a acessibilidade, toda unidade de atenção primária à saúde deve ter refrigeração para o armazenamento dos testes cutâneos de TB infecção e pessoal capacitado para aplicar e ler esses testes.
Os programas devem planejar oferecer apoio para pacientes e seguimento do TPT. No mínimo, isso requer consultas de seguimento nas quais os profissionais de saúde avaliam a adesão, a tolerabilidade e possíveis eventos adversos relacionados ao tratamento e reforçam a importância de completar o TPT. Faltas a consultas agendadas devem desencadear um seguimento ativo da pessoa e apoio ao tratamento. Os serviços também podem incluir videoconferência ou outras tecnologias de saúde móvel, como mensagens instantâneas, para melhorar a conclusão do TPT (esse apoio exigirá equipamentos e suporte técnico, além de recursos humanos para o seguimento).
A quarta e última etapa é o registro e a comunicação dos desfechos do TPT, de preferência em um sistema de informações on-line.