OpiniãoEste manual operacional inclui 10 opções de algoritmos de rastreamento para a população em geral e para grupos de maior risco (excluindo PVHA ou crianças), que consistem em uma combinação de um ou dois testes de rastreamento e uma avaliação diagnóstica (Anexo 1). Os algoritmos de rastreamento de PVHA são discutidos no Capítulo 5 , e algoritmos de rastreamento de crianças, no Capítulo 6.
Os algoritmos têm diferenças de sensibilidade e especificidade e, portanto, apresentam diferentes rendimentos na detecção de TB prevalente, diferentes valores preditivos e diferentes custos associados. O desempenho dos algoritmos depende também da prevalência da TB na população rastreada. As Tabelas A2.1-A2.3 do Anexo 2 contêm estimativas modeladas do desempenho dos algoritmos descritos abaixo, incluindo os resultados de diagnósticos verdadeiro-positivos e falsopositivos para o algoritmo com um todo, ou seja, teste(s) de rastreamento seguido(s) de avaliação diagnóstica com um TDRm.
Em todos os algoritmos, o risco de um diagnóstico falso-positivo aumenta à medida que a prevalência diminui; portanto, deve-se dar especial atenção à acurácia diagnóstica do algoritmo de rastreamento, particularmente quando a prevalência de TB na população rastreada for <1%. Com uma prevalência de TB de 0,5% na população rastreada, todos os algoritmos têm um valor preditivo positivo <75% (ou seja, 25% dos diagnósticos serão falso-positivos). Portanto, é preciso empreender esforços para garantir procedimentos de diagnóstico e avaliação clínica de alta qualidade, especialmente quando a prevalência da TB na população rastreada for moderada a baixa.
Em cada situação de rastreamento, é fundamental considerar as proporções inaceitáveis de resultados falso-positivos e falso-negativos. Considerações éticas, como ansiedade desnecessária e tratamento inadequado da TB devido a um diagnóstico falso-positivo, bem como as consequências adversas de perder ou retardar o diagnóstico da TB, devem orientar o nível aceitável de sensibilidade e a especificidade do algoritmo. As considerações dependerão dos grupos de risco. No entanto, para grupos de pessoas com alto risco de morte ou de outros efeitos adversos graves em caso de perda ou atraso do diagnóstico e tratamento, o algoritmo utilizado deve ter uma sensibilidade muito elevada, mesmo às custas de uma especificidade mais baixa.
Os algoritmos têm custos e requisitos diferentes em termos de recursos humanos e sistemas de saúde. A seleção de algoritmo depende do grupo de risco, da prevalência da TB, da disponibilidade de recursos e da viabilidade da implementação.
Algoritmos que começam pelo rastreamento da tosse
Fig. A.1.1 – Rastreamento baseado em tosse (pág. 60)
Fig. A.1.2 – Rastreamento paralelo baseado em tosse e radiografia de tórax (pág. 61)
Fig. A.1.3 – Rastreamento seriado positivo sequencial baseado em tosse e radiografia de tórax (pág. 62)
Fig. A.1.4 – Rastreamento seriado negativo sequencial baseado em tosse e radiografia de tórax (pág. 63)
Algoritmos que começam pelo rastreamento de qualquer sintoma compatível com TB
Fig. A.1.5 – Rastreamento baseado em qualquer sintoma de TB (pág. 64)
Fig. A.1.6 – Rastreamento paralelo baseado em qualquer sintoma de TB e radiografia de tórax (pág. 65)
Fig. A.1.7 – Rastreamento seriado positivo sequencial baseado em qualquer sintoma de TB e radiografia de tórax (pág. 66)
Fig. A.1.8 – Rastreamento seriado negativo sequencial baseado em qualquer sintoma de TB e radiografia de tórax (pág. 67)
Algoritmo que começa pelo rastreamento baseado em radiografia de tórax (pág. 68)
Além dos algoritmos paralelos e sequenciais que incluem radiografia de tórax elencados acima, o algoritmo na Fig. A.1.9 apresenta uma opção de rastreamento somente com radiografia de tórax, seguido de encaminhamento para avaliação diagnóstica de pessoas com alterações na radiografia de tórax.
Algoritmo que começa pelo rastreamento baseado em TDRm (pág. 69)
O algoritmo na Fig. A.1.10 apresenta uma abordagem de rastreamento que começa por um TDRm, seguido de avaliação clínica completa (incluindo avaliação médica e testes adicionais, como radiografia de tórax ou repetição do TDRm em amostras adicionais de escarro) para pessoas com resultado positivo.