OpiniãoEm novembro de 2020, o Programa Global de Tuberculose da OMS (GTB/OMS) promoveu uma consulta on-line e publicou novas definições dos desfechos de tratamento da TB, que eram iguais para TB-S e TB-DR (97–99).
- Os princípios que orientaram a atualização das definições foram:
- aplicabilidade a esquemas terapêuticos de diferentes durações;
- diminuição da tradicional divisão entre fase intensiva e fase de manutenção;
- identificação de critérios apropriados para a definição de conversão (ou reversão) bacteriológica em relação às definições de “falência ao tratamento”, “cura” e “tratamento concluído”, com base em conhecimentos de microbiologia;
- consideração do uso de métodos de diagnóstico adequados para monitorar o tratamento;
- determinação de parâmetros claros para definir falência ao tratamento, com base em evidências confiáveis de ausência de resposta ou outros motivos que levem à decisão de modificar ou interromper o tratamento; e
- monitoramento clínico e programático prático e passível de implementação.
Propôs-se também uma nova definição opcional, “sucesso sustentado do tratamento”, para uso apenas em pesquisas operacionais. Quando viável, o seguimento pós-tratamento pode ser útil para pacientes com sequelas posteriores ao tratamento, por exemplo (100).
As novas definições dos desfechos de tratamento estão resumidas na Tabela 10.1.
As definições dos desfechos de tratamento publicadas em 2020 permitem atribuir a todos os pacientes com TB-S ou TB-DR um desfecho quando concluem o tratamento (cura ou sucesso do tratamento) ou quando ocorrem eventos desfavoráveis (p. ex., perda de seguimento, falência ao tratamento ou morte). Embora as definições dos desfechos de tratamento tenham sido harmonizadas, ainda há pequenas diferenças em relação à TB-S e à TB-DR (p. ex., monitoramento do tratamento por cultura de escarro na TB-DR e por baciloscopia na TB-S).
Apesar de restarem algumas fases de tratamento distintas nos esquemas atuais, a tendência geral é de usar esquemas monofásicos. Assim, é melhor não vincular as definições às fases do tratamento. Por isso, os limites de tempo para declarar cura ou falência ao tratamento foram revisados.
Embora se tenha levado em conta o papel dos novos testes bacteriológicos, o monitoramento do tratamento continuará a empregar as ferramentas disponíveis (ou seja, cultura de escarro para TB-DR e baciloscopia para TB-S), apesar de suas limitações.
Considerações sobre a implementação
É importante e viável para os PNCT confirmar a cura ao fim do tratamento. O conceito de cura sem recidiva ou de sucesso sustentado do tratamento após sua conclusão é fundamental; no entanto, isso vai além dos meios de monitoramento programático habituais e só é viável em condições de pesquisa operacional (p. ex., em coortes especiais, em pacientes em reabilitação e durante o seguimento de doença pulmonar posterior à TB). Por essa razão, propôs-se a definição operacional específica de “sucesso sustentado do tratamento” (Tabela 10.1), com a possibilidade de avaliar o número de pacientes vivos e sem TB aos 6 meses (TB-S e TB-DR) e aos 12 meses (somente TB-DR) após o sucesso do tratamento da TB.
Tabela 10.1. Novas definições de desfechos de tratamento da TB-S e da TB-DR
TB: tuberculose; TB-DR: TB drogarresistente; TB-S, TB sensível.
a Os motivos para modificar são:
ausência de resposta clínica ou bacteriológica ou ambas (vide nota “b”);
reações adversas ao medicamento; ou
evidências de resistência adicional a medicamentos do esquema terapêutico.
b “Resposta bacteriológica” refere-se à conversão bacteriológica sem reversão:
o termo “conversão bacteriológica” descreve a situação de um paciente com TB confirmada bacteriologicamente no qual os resultados de pelo menos duas culturas (no caso da TB-DR e TB-S) ou baciloscopias (apenas na TB-S) consecutivas de amostras colhidas em diferentes ocasiões com intervalo mínimo de 7 dias são negativos; e
o termo “reversão bacteriológica” descreve a situação em que os resultados de pelo menos duas culturas (no caso da TB-DR e TB-S) ou baciloscopias (apenas na TB-S) consecutivas de amostras colhidas em diferentes ocasiões com intervalo mínimo de 7 dias são positivos, seja por conversão bacteriológica ou em pacientes sem confirmação bacteriológica de TB.
c Morte por todas as causas.
d Inclui casos “transferidos” para outra unidade de tratamento e cujo desfecho do tratamento é desconhecido; porém, exclui casos de perda de seguimento.