Opinião
Os TDRm são testes moleculares rápidos de alta sensibilidade para detecção da TB. Na atualização de 2021 das diretrizes de rastreamento, os TDRm também são recomendados para o rastreamento da TB doença.² Para os fins deste manual, os TDRm que podem ser usados para rastreamento são Xpert® MTB/RIF e Xpert® MTB/RIF Ultra (Cepheid, EUA), o teste de amplificação isotérmica mediada por loop (LAMP, Eiken Chemical, Japão) e os testes Truenat™ MTB e MTB Plus (Molbio Diagnostics, Índia).
Várias considerações se aplicam ao uso de TDRm como ferramenta de rastreamento. Os TDRm têm desempenhos diferentes quando usados para rastreamento e quando usados para diagnóstico. A sensibilidade estimada dos TDRm para o rastreamento de populações de alto risco (não infectadas pelo HIV) é de 69%, e a especificidade, de 99% (para estimativas dos diferentes TDRm utilizados para diagnóstico, consulte as diretrizes consolidadas da OMS sobre o diagnóstico da TB) (12). Devido às diferenças na acurácia e à menor prevalência de TB normalmente encontrada nas populações submetidas a rastreamento e não avaliação diagnóstica, os valores preditivos positivos e negativos dos TDRm também diferem. Por exemplo, apesar de uma especificidade estimada bastante elevada de 99%, mais de metade dos testes de rastreamento positivos serão falso-positivos se os TDRm forem utilizados para rastrear uma população na qual a prevalência de TB seja de 1%. Assim, é preciso compreender as diferentes implicações para a interpretação clínica e uso programático de TDRm para fins de rastreamento e de diagnóstico.
Pessoas com resultado positivo para TB em um TDRm usado para fins de rastreamento devem sempre ser encaminhadas para uma avaliação clínica completa, que deve incluir a investigação de sintomas e exames complementares, como radiografia de tórax ou repetição do TDRm em amostras adicionais de escarro, para estabelecer o diagnóstico definitivo de TB. Para pacientes com história de TB nos últimos 5 anos, um resultado positivo pode ser devido à detecção de DNA persistente do episódio anterior de TB. Nesses casos, portanto, um teste positivo deve ser investigado com métodos fenotípicos para excluir um resultado falso-positivo (12). Um TDRm negativo realizado com uma única amostra de escarro não exclui TB, uma vez que pacientes com TB podem ter um resultado negativo no TDRm por não conseguir produzir escarro ou expectorar uma quantidade adequada de escarro, terem uma carga bacilar muito baixa na amostra ou terem doença extrapulmonar.
Considerações sobre o uso de TDRm para rastreamento
Com o uso de TDRm para rastreamento, teoricamente obtém-se o resultado do teste em poucas horas; no entanto, devido ao volume e à testagem em lotes pelos laboratórios, geralmente o resultado fica disponível em 1 a 2 dias. A documentação ineficiente (em papel) e o transporte de amostras introduzem atrasos adicionais. Um atraso superior a algumas horas pode ter um impacto negativo na retenção de pacientes no itinerário de rastreamento e deve ser considerado antes da utilização de TDRm para rastreamento.
A implementação dos TDRm como ferramenta de rastreamento exige recursos significativos, que incluem aumento da capacidade e expansão das redes de diagnóstico e de transporte de amostras. Há experiência limitada com a utilização em larga escala de TDRm para rastreamento em condições programáticas. Deve-se priorizar a garantia de acesso universal aos TDRm como teste diagnóstico da TB e da TB drogarresistente antes de ampliar sua utilização para o rastreamento. Se o uso de TDRm para rastreamento exigir a descentralização da tecnologia, poderá haver implicações significativas em termos de aquisição de aparelhos, cartuchos e outros consumíveis, garantia de fornecimento ininterrupto de energia elétrica e manutenção. Se os TDRm não chegarem à maioria das unidades de saúde, as amostras precisarão ser transferidas; nessa situação, passar a usar os TDRm para rastreamento e não somente para diagnóstico aumentaria enormemente a carga de trabalho para o transporte de amostras. As plataformas de conectividade de diagnóstico que automatizam a transmissão, o armazenamento e o recebimento dos resultados de exames aumentarão a utilidade dos TDRm para a tomada de decisões.
2 Nas revisões realizadas para atualizar as diretrizes de rastreamento da TB, os únicos dados para avaliação de TDRm para fins de rastreamento referiam-se ao Xpert MTB/RIF.