OpiniãoPara evitar barreiras ou atrasos criados pelos testes para detecção de TB infecção e minimizar as perdas associadas na cascata de cuidados da TB infecção, é preferível utilizar um modelo de cuidado integrado e centrado na pessoa para o diagnóstico e tratamento da TB infecção. Neste caso, “integrada” significa realizar o rastreamento da TB doença e a testagem para detecção de TB infecção em paralelo, e “cuidado centrado na pessoa” significa a coordenação de diversas atividades de assistência durante as mesmas consultas. Esse modelo de atenção pode reduzir atrasos para o início do tratamento adequado, minimizar o ônus de tempo e custo para os pacientes e suas famílias e promover a retenção na cascata de cuidados da TB infecção. O cuidado centrado na família é uma extensão do cuidado centrado na pessoa, com atenção coordenada para toda a família a fim de minimizar o tempo e o ônus financeiro para a família como um todo. Essa abordagem é particularmente útil para a investigação de contatos em domicílios, favorece maior rendimento e retenção no tratamento e é mais custo-efetiva (8).
Em muitos contextos, o acesso à testagem para detecção da TB infecção está abaixo do ideal no momento. Assim, tornar o teste obrigatório antes de iniciar o TPT criaria uma barreira para muitas pessoas que se beneficiariam desse tratamento e, assim, criaria uma barreira para a expansão global do TPT. Para assegurar o TPT para pessoas com risco particularmente alto de TB doença (por exemplo, crianças com menos de 5 anos de idade em contato de pessoa com TB e PVHA), as diretrizes atuais da OMS recomendam enfaticamente o TPT, mesmo sem o teste de TB infecção.
Um algoritmo integrado para TPT entre contatos (com idade < 5 anos), PVHA e outros grupos de risco foi lançado pela OMS como o Módulo 1 das diretrizes (1). Entre contatos intradomiciliares com idade igual ou superior a 5 anos e que não sejam HIV-positivos, o teste para detecção de TB infecção é recomendado como parte de seus cuidados. Como os contatos também correm o risco de apresentar TB doença, a integração da testagem para detecção de TB infecção ao rastreamento da TB seria uma etapa importante para aprimorar a implementação.
Na primeira consulta, assim que uma pessoa com alto risco de TB for identificada, deve ser submetida ao rastreamento de TB e, ao mesmo tempo, deve fazer o teste de TB infecção (Fig. 2.1). O rastreamento da TB pode ser feito, por exemplo, por meio da avaliação dos sintomas da TB ou usando ferramentas mais sensíveis recomendadas pela OMS, como a radiografia de tórax, com ou sem detecção auxiliada por computador, testes diagnósticos rápidos moleculares recomendados pela OMS ou de proteína C reativa (para PVHA) (28). O rastreamento com testagem diagnóstica sequencial (primeiro para a TB doença, depois para a TB infecção) pode acarretar atrasos ou perdas expressivas na testagem de TB infecção, principalmente se essas tarefas forem realizadas por profissionais de saúde diferentes ou em diferentes locais. Portanto, durante o primeiro atendimento presencial, é preferível combinar o rastreamento da TB doença com a testagem para detecção de TB infecção. Pessoas com sintomas sugestivos de TB doença devem ser submetidas a uma avaliação mais aprofundada o mais rápido possível, de preferência na mesma consulta (29).
A segunda consulta pode ser otimizada para a leitura da PT ou para a obtenção do resultado do IGRA; revisão dos resultados dos testes microbiológicos para TB doença, caso a pessoa tenha tido um resultado positivo no rastreamento de TB e tenha enviado amostras para testagem de TB; realização de avaliação clínica para descartar a TB ou antes de iniciar o tratamento de TB; e início do TPT ou do tratamento de TB. Essa segunda consulta deve ocorrer 48 a 72 horas após o teste. Se o resultado do teste para detecção de TB infecção for negativo, a pessoa pode receber alta, embora possa ser necessário repetir o teste de TB infecção se o teste inicial for negativo, principalmente no caso de pessoas com exposição muito recente ou infecção viral concomitante. Em caso de resultado positivo para TB infecção em contatos que inicialmente eram assintomáticos ou que apresentavam sintomas, mas nos quais a TB doença foi descartada, deve-se fazer uma reavaliação quanto ao início imediato do TPT (Fig. 2.1). Embora os testes para detecção da TB infecção possam ser positivos na presença de TB doença, sua baixa acurácia significa que esses testes não são recomendados para rastreamento ou como parte da investigação diagnóstica da TB presumida, e isso deve ser enfatizado durante a capacitação dos profissionais de saúde.
Propõe-se que a testagem para detecção de TB infecção seja realizada precocemente durante a avaliação das pessoas com risco de TB (ou seja, durante a primeira consulta), o que ajuda a reduzir atrasos no início do tratamento adequado, e o resultado do teste pode ser útil para decidir o melhor plano de ação para a maioria das pessoas testadas. Se uma pessoa não apresentar sintomas no rastreamento, pode ser necessário fazer uma avaliação para descartar a TB doença, e a radiografia de tórax aumenta a sensibilidade nessas situações. O ideal é que todas essas atividades sejam realizadas no mesmo dia, para que o TPT possa ser prescrito na segunda consulta, assim que os resultados dos testes estiverem disponíveis. Como não se espera que a maioria das pessoas com sintomas de TB tenha a TB doença, postergar a testagem para detecção da TB infecção (por exemplo, para depois da realização de exames complementares) nessas pessoas pode resultar em perdas significativas.
Fig. 2.1. Algoritmo de cuidado centrado na pessoa para TB infecção; avaliação integrada da infecção e da doença quando o teste para detecção de TB infecção está disponívela e é recomendado
IGRA: ensaio de liberação de interferon-gama; OMS: Organização Mundial da Saúde; PT: prova tuberculínica; PVHA: pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana; TB: tuberculose; TBI: TB infecção; TBST: teste cutâneo baseado em antígenos de Mycobacterium tuberculosis; TPT: Tratamento preventivo da tuberculose.
a Quando o teste não estiver disponível (ou não for necessário com base nas circunstâncias locais), poderá ser usado o algoritmo do manual operacional da OMS (30).
b O rastreamento de TB é feito com base em quatro sintomas da TB (tosse, febre, sudorese noturna e perda de peso). Dá-se preferência para ferramentas de rastreamento de alta precisão recomendadas pela OMS; como radiografia de tórax (com ou sem detecção auxiliada por computador), testes diagnósticos rápidos recomendados pela OMS ou de proteína C reativa (para PVHIA) (28).
c Os testes para detecção de TB infecção incluem PT, IGRAs e TBSTs.
d Deve-se realizar uma avaliação clínica completa para descartar a TB doença (inclusive TB extrapulmonar), que deve incluir radiografia de tórax, quando disponível. Um teste de diagnóstico rápido recomendado pela OMS deve ser usado para o diagnóstico da TB doença, quando disponível (31).
e As pessoas que fizeram rastreamento inicialmente com base apenas nos sintomas devem fazer um exame cuidadoso para detecção de TB doença (inclusive TB extrapulmonar); o rastreamento deve incluir radiografia de tórax, quando disponível, para descartar a TB doença antes de iniciar o TPT.
f Em circunstâncias em que se suspeita que um teste seja falso-negativo (por exemplo, infecção viral concomitante), pode-se considerar a repetição do teste após 30 dias.
g Detalhes sobre os critérios de elegibilidade e as opções de esquema de tratamento podem ser encontrados nas recomendações relevantes da OMS (1).
A decisão programática de iniciar o teste para detecção de TB infecção implica o compromisso de iniciar o TPT sem demora se houver indicação. Portanto, o programa deve assegurar que as vias de encaminhamento e os serviços médicos estejam bem organizados antes de iniciar o teste para detecção de TB infecção e que os mecanismos de avaliação clínica, início e apoio ao tratamento estejam todos disponíveis (Capítulo 4). Uma vantagem do teste cutâneo para detecção de TB infecção (usando PT ou TBST) é a capacidade de aplicar o teste e ler o resultado no local de atendimento. A natureza portátil dos insumos e materiais necessários para a testagem significa que o teste pode ser feito em casa ou em comunidades remotas. Entretanto, essas vantagens serão perdidas se a avaliação subsequente para descartar a TB doença e oferecer o TPT não forem igualmente acessíveis. Portanto, a decisão de ampliar o acesso aos testes para detecção de TB infecção precisa estar acompanhada de esforços para ampliar o acesso aos serviços médicos necessários para o tratamento das pessoas com resultado positivo nos testes.