OpiniãoCom base na atual política da OMS, vários esquemas podem ser usados em pacientes com diagnóstico presumido ou confirmado de TB-S. O esquema de 6 meses tornou-se o tratamento padrão em todo o mundo, mas houve tentativas de desenvolver esquemas encurtados efetivos para tratar a TB-S. Delinearam-se vários ensaios clínicos com o objetivo de avaliar se um esquema terapêutico encurtado pode manter a alta efetividade sem criar outras preocupações de segurança. A partir dos resultados de ensaios clínicos randomizados (ECR) recentes, a OMS recomendou dois esquemas de 4 meses: um com base no estudo Study 3110 e outro com base no estudo SHINE11 (1).
As recomendações atuais abrangem esquemas que diferem em termos de duração, composição e posologia dos fármacos que os compõem. Além disso, as populações elegíveis (de acordo com as evidências disponíveis) diferem em termos de idade dos pacientes e gravidade da TB doença. Os três esquemas recomendados são:
- O esquema de 6 meses (2RHZ[E]/4RH, descrito na Seção 3) compreende 2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida (Z) e etambutol (E), seguidos por 4 meses de rifampicina e isoniazida. Esse esquema é recomendado para todas as populações de pacientes. Em crianças (geralmente definidas como menores de 10 anos), recomenda-se a inclusão de etambutol nos 2 primeiros meses de tratamento em locais com alta prevalência de HIV,¹² em locais com resistência à isoniazida ou em crianças vivendo com HIV/aids (CVHA); em outras circunstâncias, pode-se omitir o etambutol, o que dá lugar ao esquema 2RHZ/4RH (20).
- O esquema de 4 meses de HPMZ (descrito na Seção 4) compreende 2 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida, seguidos por 2 meses de rifapentina, isoniazida e moxifloxacino. Esse esquema é recomendado para todas as pessoas maiores de 12 anos de idade, qualquer que seja a gravidade da doença.
- O esquema de 4 meses RHZ(E) (descrito na Seção 5) compreende 2 meses de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, com ou sem etambutol, seguidos de rifampicina e isoniazida por 2 meses para pessoas de 3 meses a 16 anos de idade, com TB ganglionar periférica ou pulmonar não grave. Recomenda-se o uso de etambutol nos 2 primeiros meses de tratamento em locais com alta prevalência de HIV, em contextos de resistência à isoniazida¹³ ou para crianças e adolescentes vivendo com HIV/aids (CAVHA).
Os critérios de escolha dos esquemas para diferentes faixas etárias estão resumidos na Tabela 2.1.
Tabela 2.1. Guia para a seleção de esquemas de tratamento da TB-S
Conforme mostrado na Tabela 2.1, as faixas etárias apresentadas nas recomendações atuais são: de 3 meses a 16 anos para um dos esquemas de 4 meses (2RHZ[E]/2RH), 12 anos ou mais para o outro esquema de 4 meses (2HPMZ/2HPM) e qualquer idade para o esquema de 6 meses (2RHZ[E]/4RH). Há alguma superposição entre as faixas etárias; por exemplo, existem várias opções de esquema para as faixas etárias de 3 meses a 12 anos (2RHZ[E)]/2RH e 2RHZ[E]/4RH) e de 12 a 16 anos (2RHZ[E]/4RH, 2HPMZ/2HPM e 2RHZ[E]/2RH). A escolha do esquema também pode ser influenciada por fatores clínicos (p. ex., gravidade da doença, insuficiência hepática ou renal, diabetes não controlado e status de HIV), fatores contextuais (p. ex., HIV ou prevalência de resistência à isoniazida) e fatores de acesso (p. ex., disponibilidade de rifapentina e moxifloxacino e custo do esquema). Por exemplo, a gravidade da TB doença (segundo a definição de TB não grave apresentada no Quadro 2.1) determinará a escolha do esquema para pessoas de 3 meses a 16 anos.
Todos os pacientes de 3 meses a 16 anos com peso superior a 3 kg e TB não grave, de acordo com a definição apresentada no Quadro 2.1, devem ser tratados com o esquema de 4 meses de 2RHZ(E)/2RH, com ou sem etambutol. É preferível que as CVHA tratadas com o esquema de 4 meses recebam esse esquema com etambutol nos 2 primeiros meses de tratamento, qualquer que seja a prevalência do HIV. Além disso, recomenda-se fortemente que o etambutol seja adicionado ao esquema de 4 meses nos primeiros 2 meses em ambientes com alta prevalência de resistência à isoniazida ou infecção por HIV.
O esquema de 6 meses de 2RHZ(E)/4RH pode ser usado em todos os pacientes de todas as faixas etárias, independentemente da gravidade da doença e do status de HIV. Entretanto, o etambutol também pode ser omitido em pacientes menores de 10 anos não infectados pelo HIV ou em locais com baixa prevalência de HIV e resistência à isoniazida.
Em pacientes de 12 anos ou mais com TB-S, outra opção de tratamento é o esquema 2HPMZ/2HPM. Esse esquema pode ser usado em pacientes com formas graves e não graves da doença e em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). O acesso, o número de comprimidos e o custo do esquema HPMZ podem ser barreiras à implementação até que a rifapentina esteja mais amplamente e facilmente disponível a um custo semelhante ao da rifampicina e se desenvolva e disponibilize um comprimido de dose fixa combinada (DFC). Em alguns casos, após consideração dos demais fatores, as preferências do paciente e da família também podem guiar a escolha do esquema, se houver várias opções para o paciente.
Em resumo, para o tratamento da TB-S, a OMS recomenda um esquema de 6 meses ou, em subgrupos específicos de pacientes, um dos dois esquemas novos de 4 meses (apresentados na Tabela 2.1).
Nos pacientes que necessitam de retratamento da TB, deve-se fazer um TS rápido para guiar a escolha do esquema, ou seja, para determinar se deve ser escolhido o tratamento para TB-S ou para TB-DR. Em 2017, o Grupo de Elaboração de Diretrizes da OMS concordou em abolir o antigo esquema padronizado de categoria II de 8 meses (2RHZES/1RHZE/5RHE), que compreendia uma fase intensiva de 3 meses (2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina, seguidos de 1 mês sem estreptomicina) e uma fase de manutenção de 5 meses com rifampicina, isoniazida e etambutol. O grupo apresentou uma declaração de boas práticas, segundo a qual não se deveria mais prescrever esse esquema de 8 meses, e sim fazer um TS para informar a escolha do esquema terapêutico.
A seguir, resumem-se as três formulações dos esquemas de tratamento atuais e sua duração.
Esquema de 6 meses
Pacientes novos com TB pulmonar devem ser tratados durante 6 meses com um esquema que inclua rifampicina. Esse esquema terapêutico de 6 meses, 2RHZ(E)/4RH, consiste na administração de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol durante 2 meses, seguida de rifampicina e isoniazida durante 4 meses.
Esquemas de 4 meses
Pacientes de 12 anos ou mais com TB-S pulmonar podem ser tratados com o esquema de 4 meses 2HPMZ/2HPM, que inclui isoniazida, rifapentina, pirazinamida e moxifloxacino (2 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida, seguidos de 2 meses de isoniazida, rifapentina e moxifloxacino).
Crianças e adolescentes de 3 meses a 16 anos com TB-S não grave devem ser tratados com o esquema de 4 meses 2RHZ(E)/2RH, que compreende a administração de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, com ou sem etambutol, durante 2 meses, seguida de administração de rifampicina e isoniazida durante 2 meses.
As formas graves de TB, como a meningite tuberculosa e a TB osteoarticular, podem demandar avaliação clínica e julgamento clínico, além de esquemas terapêuticos mais prolongados. Sugere-se que, ao se administrar isoniazida a pacientes com essas formas de TB, haja administração diária ou semanal de suplemento de piridoxina.
10 O Study 31 é um ensaio clínico de fase III: TBTC Study 31/ACTG A5349 (1), também denominado S31/A5349.
11 O estudo SHINE (Shorter Treatment for Minimal Tuberculosis in Children [tratamento encurtado da tuberculose mínima em crianças]) é um ensaio clínico de fase III em grande escala para avaliar a duração do tratamento da TB em crianças com TB-S não grave.
12 Definidos como países, unidades administrativas subnacionais ou determinados estabelecimentos onde a prevalência de HIV é ≥1% em gestantes adultas ou ≥5% em pacientes com TB (19).
13 A OMS não busca fixar limites para definir nível baixo, moderado ou alto de prevalência da resistência à isoniazida; os PNCT devem estabelecer as definições em seus próprios países.