OpiniãoÉ importante lembrar que: 1) as decisões sobre o modelo de atenção para uma determinada situação não devem ser tomadas com a crença de que um único modelo atende às necessidades de todos os pacientes em um determinado contexto; e 2) em algumas situações, permitir que os agentes comunitários de saúde façam mais coisas e tenham tarefas de diferentes tipos para aliviar a falta de pessoal, bem como incentivar uma participação mais significativa da comunidade, pode ser importante para permitir a disponibilização dos serviços para todos os pacientes. Portanto, em circunstâncias da vida real, podem ser usados diversos modelos de atenção, dependendo das necessidades do paciente e dos recursos do sistema de saúde.
Alguns pacientes podem precisar de atenção hospitalar (modelo de internação), seja enquanto estiverem recebendo tratamento complicado ou quando estiverem em cuidados de fim de vida. Isso ocorre porque os hospitais desempenham um papel muito importante no manejo clínico da TB doença grave e da TB-DR. Isso inclui: tratamento de comorbidades da TB (como HIV ou doenças não transmissíveis, como diabetes, transtornos mentais graves); tratamento cirúrgico de alguns pacientes com TB; manejo de reações adversas graves a medicamentos (principalmente medicamentos de segunda linha para TB); tratamento de complicações pulmonares em pacientes com TB doença grave; suporte clínico durante os cuidados paliativos e de fim de vida; e cuidados iniciais de pacientes em situação de rua, com situações familiares difíceis ou que moram em áreas remotas onde a atenção à TB é difícil ou a atenção à TB-DR ainda não está disponível.
Entretanto, em alguns contextos, depender exclusivamente de um modelo de atenção em regime de internação pode trazer problemas. Esse modelo pode, por exemplo, retardar ou mesmo impossibilitar o tratamento de todos os pacientes devido aos altos custos da atenção hospitalar; criar longas listas de espera de pacientes devido à falta de leitos hospitalares; causar sofrimento mais longo do que o necessário aos pacientes com TB; e criar custos catastróficos para os pacientes. É preciso haver um sistema ambulatorial para dar suporte aos pacientes após a alta, mesmo em contextos baseados principalmente em um modelo hospitalar. Portanto, a capacidade de oferecer atendimento ambulatorial para TB precisa estar incorporada, independentemente do modelo utilizado.
Na comparação entre diferentes modelos de tratamento, várias questões devem ser consideradas (consulte o Quadro 5), e as questões éticas precisam ser respeitadas. Embora em geral o atendimento ambulatorial seja socialmente mais aceitável para os pacientes e reduza os custos para o sistema de saúde, a criação de apoio centrado na pessoa ao tratamento ambulatorial é um desafio. Isso requer acesso a uma rede de atenção primária à saúde, forte apoio social e atenção de base comunitária. Entretanto, em alguns contextos, o modelo de atenção descentralizada baseada na comunidade é a única maneira de alcançar o acesso universal ao tratamento.
Seja qual for o modelo escolhido para fornecer tratamento para TB, uma equipe multidisciplinar de profissionais – incluindo médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e agentes comunitários de saúde ou voluntários – deve estar envolvida nos cuidados. As funções e responsabilidades de cada um desses grupos de profissionais variam de acordo com as necessidades e os recursos disponíveis em contextos específicos.
A adesão ao tratamento da TB – especialmente o tratamento da TB-DR – é um desafio e, portanto, medidas de apoio social e proteção social devem ser usadas para melhorar a adesão, qualquer que seja o modelo escolhido (consulte a Seção 3.1).
Em todos os modelos de atenção, sempre que o paciente continuar com baciloscopia ou cultura de escarro positiva há risco de transmissão da TB caso medidas adequadas de controle de infecção não estejam sendo utilizadas (a TB-DR é particularmente preocupante). Entretanto, o risco é especialmente grave no modelo hospitalar, no qual os efeitos adversos da transmissão podem ser maiores (hospitais são ambientes superlotados, portanto é mais fácil infectar mais pessoas, e elas provavelmente têm outras doenças graves). Esse é um fator crítico a ser considerado na seleção de um modelo de atenção para um paciente com TB-DR.
O apoio ao tratamento centrado na pessoa é o método recomendado para oferecer tratamento e apoio para os pacientes em cada um dos modelos de atenção. Novas formas de oferecer tratamento centrado na pessoa incluem o tratamento apoiado por vídeo, que também pode ser considerado em qualquer um dos modelos de atenção apresentados acima. Orientações mais específicas e detalhadas da OMS sobre as formas de implementar o tratamento apoiado por vídeo e outras tecnologias digitais para monitorar a adesão ao tratamento são apresentadas em outro documento (25).
